外科护理学（二） 通关宝典

第一篇 总论

第一章 绪论

【1.1】外科护理学的发展趋势？

答：(1)为病人提供全面、整体护理      (2)以科研促进外科护理学的发展。

(3)培养外科专科护士              (4)培养社区护士的外科护理知识和技能。

【1.2】外科专业护士的知识结构和能力要求？

答：外科专业护士应掌握医学基础理论、外科护理学及其相关学科的理论和技能，同时掌握与护理学有关的自然科学与人文科学方面的知识。外科专业护士应具有高度的责任心；具备细致的观察能力；具备敏捷的思维和综合分析能力；具备及时处理外科一般临床护理问题和紧急应对的能力；熟练掌握外科护理学基本理论、基本知识和技能及外科病人整体护理的能力；具备开展护理教学和科学研究的能力。

【1.3】护理理论在外科护理实践中的应用？

答：Roy的适应模式理论认为：人是生物、心理、社会意义上的生物体，与所处环境不断发生着相互作用，从而不断地做出适应。护理的目的是通过实施护理计划，提高病人的适应性。

Orem的自理模式主要研究人的自理需要，即一个人为了维持生命、健康和幸福而进行的自我照顾活动。护理的任务是帮助病人克服那些干扰或影响他们实现自理能力的因素。

第二章 围手术期病人的护理

第一节 老年病人

【2.1】老年人的心理特点

答：老年人常出现一些不良的心理反应：孤独、失落、抑郁、自我概念低下、对治疗和护理的依从性差。

【2.2】老年人常见病症对手术的影响

答：老年人常患有呼吸系统疾病，这些疾病影响了老年人的肺功能，肺功能不全使手术危险性上升；患有冠心病的病人手术危险性增加；老年病人营养不良导致术后并发症和死亡率增高。

【2.3】老年病人的护理措施

答：(1)心理护理。

(2)卧位：根据病情选择适当卧位，并注意定时更换体位，预防压疮。

(3)老年手术病人用药护理：由于老年人对药物的敏感性和耐受性改变，用药后易发生不良反应，因此应将所用药物种类限制到最少，注意观察药物的不良反应。

(4)严密观察病情。

(5)做好伴有某些常见疾病的老年人围手术期的护理。

第二节 高血压病人

【2.4】高血压对手术的影响？

答：高血压的诊断标准为成人收缩压≥18.7kPa(140mmHg)或舒张压≥12.OkPa(90mmHg)。高血压病人在手术过程中，血压会出现较大波动。若血压骤升，心脏负荷加重，易诱发急性心力衰竭和心肌梗死；若血压降低，可造成脑梗死和急性肾衰竭。手术危险性取决于高血压程度及重要脏器继发性损害的程度。

【2.5】高血压病人的护理措施

答：(1)术前护理：

①常规做心电图、超声心动图、胸部X线摄片，电解质、肾功能和眼底检查。

②了解以往高血压的治疗情况，评估重要脏器功能。

③停用某些降压药。

④选择既可降压又可为麻醉创造条件的药物，将血压控制在180／100mmHg以下，持续用药至手术日晨。

⑤术前给予镇静药，使病人情绪稳定，有利于维持血压在安全范围内。

(2)术中护理：①选择对循环系统影响最小的麻醉方法和用药，并加强麻醉管理。

②严密监测血压、心电图，必要时还应了解中心静脉压、尿量等。

③术中要彻底止血，以防术后出血。

(3)术后护理：①继续进行血压、脉搏、心电图监测，维持血压相对稳定。

②使用多种方法，完善止痛，防止血压骤升        ③严格控制输液的量和速度。

第三节 糖尿病病人

【2.6】糖尿病对手术的影响？

答：糖尿病病人手术死亡的主要原因是感染、电解质失衡等。

【2.7】糖尿病病人的护理措施

答：(1)术前护理：

①警惕老年病人的隐性糖尿病。

②对有糖尿病病史者，要了解病人的饮食、用药以及血糖、尿糖、尿酮体、电解质、心和肾功能情况。

③术前使用常规胰岛素比较容易调节血糖水平，根据尿糖测定结果决定用量，择期手术病人，术前血糖宜控制在7.28〜8.33mmol／L和尿糖(±)〜(+)。

④积极治疗酮症酸中毒，纠正电解质紊乱，预防感染。

(2)术中护理：①选择对代谢影响小的麻醉方法，如局麻或硬膜外麻醉。

②检测并控制血糖处于稳定状态，保持水、电解质平衡。

③严格无菌操作，按需使用抗生素预防感染。

(3)术后护理：①控制血糖，使其维持在相对正常水平。

②严密观察，及时发现糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮性昏迷、感染及心、肾功能改变。

③给予有效、足量的抗生素，预防或治疗感染。

第四节 手术后病人疼痛的护理

【2.8】疼痛：是个体对伤害性刺激的一种主观感受。1986年国际疼痛研究会提出的概念为：疼痛是一种不愉快的感觉及情绪体验，常与真实的或潜伏的组织伤害有关。

【2.9】术后镇痛：是经适当时机、适当途径给药来治疗疼痛，让病人免受痛苦，降低因疼痛引起的不良反应，促进机体康复。

【2.10】术后镇痛的方法

答：给药方法有口服、肌内注射、静脉注射和静脉滴注、病人自控镇痛、椎管内用药、体腔内镇痛术。

【2.11】手术后病人疼痛的护理要点

答：(1)心理支持及健康教育：护士要用理解和同情的态度去关爱疼痛病人，鼓励支持病人，耐心倾听其主诉，教会病人一些简单的缓解疼痛的方法，说明药物止痛的优缺点，需要时帮助病人学会使用自控注药泵。

(2)评估疼痛：了解疼痛的程度、部位、原因及止痛效果。

(3)避免诱发和加剧疼痛的因素。

(4)采取适当的减轻术后疼痛的措施：包括转移病人注意力、物理治疗、药物止痛的护理。

第三章 外科休克病人的护理

第一节 概论

【3.1】休克：是机体受到强烈致病因素侵袭，以有效循环血量锐减为共同特征，并导致微循环灌流不足，细胞急性缺氧，代谢紊乱，各重要脏器功能障碍的全身性病理过程。

【3.2】休克分类：低血容量性休克 感染性休克 神经性休克 过敏性休克、心源性休克，前两类为外科常见类型。

【3.3】休克的临床表现

答：(1)休克早期：相当于微循环收缩期。机体尚能代偿，病人表现为精神紧张、烦躁；面色苍白、手足湿冷；脉搏增快，血压正常或稍高，脉压变小；尿量开始减少，尿比重增加；呼吸过快、过深。

(2)休克期：相当于微循环扩张期。机体开始失代偿，病人表现为表情淡漠，反应迟钝；口唇青紫，手足湿冷，表浅静脉塌陷，毛细血管充盈迟缓；脉搏细速，血压下降；尿量进一步减少；呼吸急促。此期可有酸中毒及脏器功能改变的表现。

(3)休克晚期：相当于微循环衰竭期。病人情况进一步恶化，神志不清，甚至昏迷；全身皮肤、黏膜由于严重缺氧，可出现明显发绀，四肢厥冷，表浅静脉塌陷，毛细血管充盈更迟缓；血压、脉搏可能测不清；无尿；出现弥散性血管内凝血(DIC)以及多器官功能衰竭(MODS)。

【3.4】休克的诊断要点

答：(1)症状与体征：病人有大量失血、失液、严重创伤或严重感染病史；休克早期病人有精神紧张、烦躁、面色苍白、四肢湿冷、脉搏增快、脉压变小、尿量减少等表现。如已有血压下降，表情淡漠，尿量少于30ml／h，则提示已进入休克期。

(2)实验室检查：血常规检查，动脉血气分析，动脉血乳酸盐测定，凝血功能检查及其他。

第二节 低血容量性休克

【3.5】低血容量性休克的病理生理

答：低血容量性休克病人失血量小于20％时，微循环处于收缩期，机体尚能代偿，心、脑血供可维持；失血量达20％〜40％时，微循环扩张、淤血，血管壁通透性增高、血液浓缩、细胞缺氧；出现代谢性酸中毒；失血量大于40％时，微循环衰竭，机体失代偿，各器官功能衰竭。

【3.6】低血容量性休克的治疗原则

答：尽早去除病因，尽快恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，促进脏器功能和正常代谢的恢复。

(1)补充血容量：抗休克的首要措施是尽快恢复有效循环血量。输液的种类主要为晶体液和胶体液。一般先输晶体液，再输胶体液。早期一般不输入葡萄糖液。

(2)病因治疗：积极处理引起休克的原发病灶，对休克的根本好转十分重要。

(3)纠正酸中毒：酸中毒的最后纠正有赖于休克的根本好转。

(4)心血管药物的应用：可应用强心药和血管活性药物。 

第三节 感染性休克

【3.7】感染性休克的病理生理

答：感染性休克主要由于感染灶的病原微生物及其释放的各种毒素作用所致。

感染性休克的血液动力学改变有两种类型：

(1)高排低阻型(高动力型)：较少见，常见于革兰阳性菌感染或休克早期。特点是周围血管阻力低，血容量相对不足，心排出量代偿性增加。

(2)低排高阻型(低动力型)：较常见也更严重，常见于革兰阴性菌感染或休克晚期。特点是周围血管阻力增加，心排出量降低。临床特点与低血容量性休克相似。

【3.8】感染性休克的临床表现

答：(1)体温突然上升达39〜40℃以上或突然下降到36℃以下，可有寒战、脉搏细速、烦躁不安、心率加快、血压下降，呼吸改变常较早出现。

(2)高排低阻型病人表现为皮肤潮红、温暖、干燥，尿量不减。低排高阻型病人表现为皮肤苍白、发绀、花斑、湿冷，尿量减少。

(3)易出现DIC和MODS。

【3.9】感染性休克的治疗愿则

答：感染性休克的治疗原则为：休克未纠正前，在治疗感染的同时着重治疗休克。休克好转后，着重治疗感染。有时因原发病灶未去除，其细菌和毒素不断释放进入血循环，使休克难以好转或暂时好转后再度恶化，此时，须在积极抗休克的同时及时进行手术，引流脓液、清除坏死组织。

(1)补充循环血量，纠正酸中毒      (2)控制感染        (3)维护重要脏器功能

(4)正确使用血管活性药物，包括血管收缩剂和血管扩张剂。

(5)糖皮质激素的应用，临床主张早期、大剂量、短时间应用。

(6)营养支持。

第四节 休克病人的护理

【3.10】休克病人的整体护理

答：l．护理诊断|护理问题

(1)有效循环血量不足|与失血、失液、血管张力改变等有关。

(2)组织灌流改变|与微循环障碍有关。

(3)有心排血量减少的可能|与心功能不全有关。

(4)有气体交换障碍的可能|与急性呼吸窘迫综合征有关。

(5)有排尿减少的可能|与肾衰竭有关。

(6)体温异常|与感染有关。

2．护理措施

(1)扩容治疗的护理：输液扩容是抗休克的首要措施，特别对于低血容量性休克病人，及时补充血容量，一般可较快恢复。扩容时注意观察血容量补足的表现；合理安排输液顺序，早期快速输入晶体液；及时调整输液速度。

(2)用药护理：根据医嘱给药，注意配伍禁忌；由于循环不良，吸收障碍，为保证疗效及防止药物蓄积中毒，一般不宜采用肌内及皮下注射，而采用静脉给药法；使用血管活性药时注意监测血压以调节滴速；使用强心苷类药物时，要把握剂量，注意观察药物疗效及副作用；使用抗生素注意考虑对肝、肾功能的影响。

(3)病情监测：一般监测项目包括意识，皮肤和黏膜色泽、温度，血压、脉搏、呼吸、体温、尿量；特殊监测项目包括中心静脉压和肺毛细血管楔压。

(4)一般护理：采取休克体位；保暖但禁忌体表加温；注意呼吸道的管理；做好基础护理。

第四章 外科感染病人的护理

第一节 概述

【4.1】外科感染：系指需要外科方法治疗的感染性疾病和发生在创伤或手术后的感染。

外科感染一般具有以下特点：

(1)多数由几种细菌引起，少数可由单一病菌所致，但常发展为混合感染。

(2)多有明显的局部症状和体征。

(3)感染常比较集中在某个部位；组织受破坏后形成瘢痕，可导致功能障碍。

【4.2】外科感染的分类

答：外科感染通常分为非特异性和特异性感染两大类；按病程可分为急性、亚急性和慢性感染三种；按感染发生情况还可分为原发性感染、继发性感染和混合感染；按病原体入侵途径分为内源性和外源性感染；按发生条件分为条件性感染、二重感染、医院内感染等。

【4.3】外科感染的临床表现

答：(1)局部症状：红、肿、热、痛和功能障碍是化脓性感染的典型症状。

(2)全身症状：轻者可无全身症状，重者有发热、头痛、乏力、食欲减退、贫血等，甚至发生脓毒症和感染性休克。

(3)特殊表现：如破伤风病人可出现强直性肌痉挛；气性坏疽等产气菌引起的蜂窝织炎可出现皮下捻发音等。

【4.4】外科感染的病因

答：外科感染能否发病取决于病菌的致病因素和人体的易感因素。病菌的致病因素包括病菌的黏附因子、荚膜或微荚膜，侵入组织病菌的数量与繁殖速率，病菌的胞外酶和毒素；人体的易感因素包括局部因素、全身因素、条件因素。

【4.5】外科感染的病理生理

答：局部组织损伤后，致病菌入侵引起局部炎症反应，组织充血、水肿和坏死，局部出现红、肿、热、痛等炎症的特征性表现。部分炎症介质、毒素还可进人血液，引起全身反应，表现为体温升高和白细胞计数增加等。

感染发生以后的病程演变，可以受下列因素的影响：

(1)致病菌的数量和毒力。

(2)局部组织结构、血液循环和局部受伤情况。

(3)全身抵抗力，与年龄、营养、一般情况有关。

(4)治疗是否及时和正确。

外科感染有三种结局：

(1)当机体抵抗力占优势时，感染局限化。

(2)人体抵抗力与致病菌的毒力处于相持状态时，转为慢性。

(3)致病菌的毒力超过人体抵抗力时，炎症扩散，引起全身感染。

【4.6】外科感染的治疗原则

答：l．局部治疗

(1)保护感染部位：患部制动、休息，患肢抬高，以减轻肿胀、疼痛，使炎症局限化。

(2)局部因素：外敷鱼石脂软膏、硫酸镁、疮疖消肿膏等药物，以改善局部血液循环，散瘀消肿，加速感染局限化，以及促使肉芽生长。

(3)局部湿、热敷或理疗：炎症早期局部热敷，采用超短波或红外线等物理治疗，可改善局部血液循环，增加局部抵抗力，促进炎症吸收或局限化。

(4)手术：包括脓肿切开引流和感染的组织器官切除。

2．全身治疗

(1)支持治疗：可改善病人全身情况和增加抵抗力。

(2)应用抗感染药物：正确、合理使用抗菌药物，并根据细菌学检查结果选择和调整药物。

(3)对症处理。

第二节 浅部组织化脓性感染

【4.7】疖的病因、病理

答：疖是单个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染，常扩散到皮下组织。致病菌多为金黄色葡萄球菌，其次为表皮葡萄球菌。细菌在毛囊及皮脂腺内大量繁殖，产生毒素，并累及皮下组织，从而引起疖肿。

【4.8】疖的临床表现

答：疖开始为一局部红、肿、痛的圆锥形小隆起，逐渐增大，局部压痛，数日后结节中央因组织坏死而变软，出现黄白色的小脓栓，脓栓脱出后排出少许脓液，炎症逐渐消退而痊愈。疖一般无全身症状。危险三角区的疖，如受挤压，病菌易沿内眦静脉和眼静脉进入颅内的海绵状静脉窦，引起颅内海绵状静脉窦炎，病人有寒战、高热、头痛，甚至昏迷，病死率高。

【4.9】疖的治疗原则

答：早期，局部可用物理治疗，敷鱼石脂软膏或中药膏。出现脓头可待其自行排出，或于脓栓处点涂l0％石炭酸，有波动时应切开排脓。全身反应较重者适当应用抗生素，嘱病人注意休息，多补充维生素并加强营养。

【4.10】疖病人的护理措施

答：(1)保持疖周围皮肤清洁，防止感染扩散到附近毛囊。

(2)疖初期，按医嘱给予中、西药外敷、热敷或理疗，促进炎症消退。

(3)排脓或切开引流者，及时清洁创面并换药，促进创口愈合。

(4)避免挤压面部“危险三角区”的疖，以防引起化脓性颅内海绵状静脉窦炎。

(5)对疖病者，按医嘱给予抗菌药物。注意休息，加强营养支持。

【4.11】痈的病因、病理

答：痈是多个相邻毛囊及其所属皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染。致病菌多为金黄色葡萄球菌。

【4.12】痈病的临床表现

答：局部出现稍微隆起的紫红色浸润区，质地坚韧，界限不清；随病变部位脓点增大、增多，中央区皮肤坏死，有多个脓栓，呈蜂窝状，溢出脓血样分泌物。病人除有局部剧烈疼痛外，多有明显的全身症状，如畏寒、发热、食欲不佳、白细胞计数增加等。唇痈则易引起颅内化脓性海绵状静脉窦炎。

【4.13】痈的治疗原则

答：休息，加强营养，全身应用足量抗生素，出现脓点时及时手术。

【4.14】痈病人的护理措施

答：(1)痈早期局部护理同疖。对痈表面已破溃或脓肿切开引流者，每日换药，纱条应填入伤口各个角落，达到充分引流，伤口内可用生肌膏促进肉芽组织生长。

(2)按医嘱及时、合理应用抗生素。

(3)高热病人给予物理降温或药物降温。

(4)疼痛严重者，遵医嘱合理使用止痛药，并观察药物疗效。

(5)对伴严重全身反应的病人，嘱其注意休息，加强营养支持。

(6)注意观察病情变化，如病人出现脓毒症征象，应及时报告医师并配合救治。

【4.15】急性蜂窝织炎的病因和病理

答：急性蜂窝织炎是皮下、筋膜下、肌间隙或深部疏松结缔组织的一种急性弥散性化脓性感染。致病菌主要是溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌及大肠杆菌或其他类型链球菌等，亦可为厌氧菌。炎症可由皮肤或软组织损伤后感染引起，也可由局部化脓性感染灶直接扩散或经淋巴、血液传播而发生。

【4.16】急性蜂窝织炎的临床表现

答：病人均有高热、寒战、乏力、食欲减退、自细胞计数增加等，感染部位迅速发生红肿、剧痛、发热，向四周迅速扩大，与正常皮肤无明显分界。病变中央部位常有缺血坏死。深部的急性蜂窝织炎，局部红肿有时不明显，但局部水肿，有压痛；口底、颌下和颈部的急性蜂窝织炎可发生喉头水肿和压迫气管，引起呼吸困难，甚至窒息；产气性皮下蜂窝织炎可有皮肤、皮下筋膜的广泛坏死，有捻发音，脓液恶臭，有明显全身症状；新生儿皮下坏疽多见于背、臀等经常受压的部位。

【4.17】急性蜂窝织炎的治疗原则

答：休息，患肢抬高并制动；局部热敷、中药外敷或理疗；全身应用抗生素；疑有脓肿时，应充分切开引流。

【4.18】急性蜂窝织炎病人的护理措施

答：(1)根据医嘱及时、合理应用抗菌药。采集创面分泌物作细菌培养和药物敏感试验，为药物的选择提供依据。

(2)脓肿切开引流后，保持引流通畅，及时换药，促进切口愈合。对厌氧菌感染者，予以3％过氧化氢溶液冲洗创面和湿敷。

(3)高热病人予以物理降温或药物降温。

(4)抬高患肢，以减轻疼痛。疼痛严重者，遵医嘱合理使用止痛药，并观察药物效果。

(5)嘱病人注意休息，加强营养支持。多饮水，必要时按医嘱进行静脉补液。

(6)对于颈、面部感染的病人，注意观察其有无呼吸困难、发绀甚至窒息等症状，一旦发现，应立即报告医生，并配合医师进行气管插管等急救处理。严密观察病人有无出现脓毒症征象，若发现相应症状，则应采取积极处理措施。

【4.19】丹毒的病因和病理

答：丹毒是皮肤网状淋巴管的急性炎症。由B溶血性链球菌从皮肤、黏膜的细小伤口处入侵所致。

【4.20】丹毒的临床表现

答：发病急骤，有发热、头痛、畏寒、恶心等全身症状，局部红、肿、热、痛。

【4.21】丹霉的治疗原则

答：休息，抬高患肢。局部用红外线照射，或用50％硫酸镁湿热敷。全身应用大剂量青霉素或红霉素，并在症状消退后继续应用3〜5天，以免复发。

【4.22】丹毒病人的护理措施

答：(1)根据医嘱及时、合理应用抗菌药，观察药物疗效。

(2)高热病人给予物理降温或药物降温。

(3)嘱患者休息，抬高患肢，根据医嘱局部给予理疗，以减轻肿胀和疼痛。

(4)丹毒属接触性传染病，需采取床边隔离。

(5)嘱病人注意皮肤清洁，及时处理小创口。

【4.23】急性淋巴管炎及淋巴结炎的病因和病理

答：急性淋巴管炎是皮内或皮下淋巴管的急性炎症，由致病菌从皮肤破损或感染处经组织的淋巴间隙进入淋巴管所致。

急性淋巴结炎为淋巴结的急性炎症。急性淋巴管炎继续扩散到局部淋巴结，或化脓性病灶经淋巴管蔓延到所属区域淋巴结，就可引起急性淋巴结炎。

【4.24】急性淋巴管炎及淋巴结炎的临床表现

答：浅层急性淋巴管炎，在病灶近侧沿皮肤淋巴管走行有一条或数条“红线”，向近心端延伸，硬且有压痛。深层淋巴管炎不出现“红线”，但患肢肿胀、压痛。

急性淋巴结炎引起受累淋巴结肿大、疼痛和压痛。炎症较重者，可形成脓肿。急性淋巴管炎及淋巴结炎均可引起全身症状。

【4.25】急性淋巴管炎及淋巴结炎的治疗原则

答：休息，抬高患肢；积极治疗原发感染病灶；局部热敷、理疗或外敷消炎药物；淋巴结炎形成脓肿时切开引流；有全身症状者，应用抗生素。

【4.26】急性淋巴管炎及淋巴结炎病人的护理措施

答：(1)根据医嘱及时、合理应用抗菌药。

(2)高热病人给予物理降温或药物降温。

(3)抬高患肢，按医嘱给予中、西药局部外敷或湿热敷。

(4)嘱病人积极治疗原发感染病灶。

【4.27】脓肿的病因和病理

答：急性感染后，组织或器官内病变组织发生坏死液化，形成局限性脓液积聚，周围有一完整的脓肿壁者，称为脓肿。致病菌多为金黄色葡萄球菌。

【4.28】脓肿的临床表现

答：浅表脓肿局部有红、肿、热、痛，与正常组织分界清楚，压之常有剧痛，有波动感。深部脓肿局部红肿及波动感多不明显，一般有疼痛和压痛，常有运动障碍，穿刺抽出脓液即可确诊。

【4.29】脓肿的治疗原则

答：脓肿尚未形成前，处理同疖、痈；脓肿形成后，经穿刺证实，即应切开引流，同时应用抗生素。

第三节 全身性外科感染

【4.30】脓毒症：是伴有全身性炎症反应，如体温、循环、呼吸等明显改变的外科感染的统称。

【4.31】脓毒症的病因

答：脓毒症发生的原因是致病菌数量多、毒力强、机体抵抗力降低或感染治疗不当。

【4.32】脓毒症的临床表现

答：(1)起病急，病情重，发展快，骤起寒战，高热或低温。

(2)头痛、头晕、食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、大量_出汗和贫血，神志淡漠、烦躁、谵妄和昏迷。

(3)脉搏细速、呼吸急促或困难，肝、脾可肿大，严重者出现黄疸，皮下淤血。

(4)白细胞计数明显增高，核左移，出现中毒颗粒。

(5)代谢失调和肝、肾损害，尿中出现蛋白质、管型和酮体。

(6)病情发展，可出现感染性休克。

【4.33】脓毒症的辅助检查

答：(1)白细胞计数明显增高。

(2)在病人寒战、高热时抽血做血培养，必要时做骨髓培养。

(3)可有酸中毒、氮质血症、溶血，尿中出现蛋白、血细胞和酮体等。

【4.34】脓毒症的治疗原则

答：(1)积极妥善处理原发感染病灶。

(2)早期、足量应用广谱抗生素，根据致病菌选择有效抗生素。

(3)补充营养，输血，纠正水、电解质紊乱，提高机体抵抗力。

(4)对高热、烦躁等病人予以对症处理。如发生休克，应抗休克治疗。

【4.35】脓毒症病人的护理措施

答：(1)密切观察病情变化     (2)控制感染                 (3)保证营养供给。

(4)正确采取血标本，做细菌培养最好在寒战、高热时抽血    (5)预防并发症。(6)给予心理支持。

第四节 破伤风

【4.36】破伤风：是由破伤风杆菌侵入人体所致的一种特异性感染，是由细菌外毒素引发的以局部和全身性肌强直、痉挛和抽搐为特征的一种毒血症。

【4.37】破伤风的病理生理

答：破伤风杆菌产生外毒素，其中包括痉挛毒素和溶血毒素。痉挛毒素作用于运动神经末梢引起随意肌紧张性收缩与痉挛，同时还可阻断脊髓对交感神经的抑制而导致血压升高、心率增快、大汗等；溶血毒素可引起局部组织坏死和心肌损害。

【4.38】破伤风的临床表现

答：(1)潜伏期：长短不一，平均为6〜10天，最短24小时，长者几个月或数年。

(2)前驱期：发病初期病人可有头痛、头晕、无力、烦躁不安和咀嚼肌酸胀或打哈欠等前驱症状，一般持续12〜24小时。

(3)发作期：病人开始感到咀嚼不便，张口困难，随后牙关紧闭。面部表情肌群收缩，形成“苦笑面容”。颈部肌群持续收缩，使颈项强直。背腹肌同时收缩，出现角弓反张。四肢肌群痉挛表现为屈膝、弯肘，半握拳状。呼吸肌痉挛可导致呼吸停止。痉挛发作时，病人神志清楚、口唇发绀、呼吸急促、口吐白沫、流涎、磨牙、大汗淋漓、表情痛苦。

严重破伤风病人易并发窒息、肺部感染、酸中毒、循环衰竭。

【4.39】破伤风的预防措施

答：(1)正确处理伤口：早期彻底清创，敞开伤口充分引流。

(2)主动免疫：注射破伤风类毒素，使人体产生抗体获得自动免疫。

(3)被动免疫：对伤前未接受自动免疫的伤员，尽早皮下注射破伤风抗毒素。注射前需做过敏试验或采用脱敏注射治疗。

【4.40】破伤风的治疗原则

答：(1)消除毒素来源    (2)破伤风抗毒素的应用，目的是中和游离毒素。

(3)药物控制痉挛    (4)防治并发症。

【4.41】破伤风病人的护理措施

答：(1)保持病室安静，避免对病人的一切刺激     (2)保持呼吸道通畅     (3)防止受伤。

(4)加强营养           (5)做好消毒隔离，防止交叉感染     (6)遵医嘱用药，并注意药物疗效。

(7)做好留置导尿护理   (8)加强基础护理                   (9)健康教育。

第五章 外科病人的营养支持

第一节概述

【5.1】营养支持：是指在饮食摄入不足或不能摄人的情况下，通过肠内或肠外途径补充或提供人体必须的营养素。

【5.2】外科病人的代谢变化

答：外科手术、创伤后机体处于应激状态，表现为高代谢和分解代谢。体内促分解代谢激素作用增强；葡萄糖利用障碍；脂肪分解代谢增加，蛋白质分解加剧，出现负氮平衡。

【5.3】营养状况的评估内容

答：评估病人营养状况既可以了解病人营养不良的程度和类型，应激时的代谢变化，又可作为营养治疗的依据，同时还可观察治疗效果。

(1)病史：了解进食情况，如有无厌食和吞咽困难；了解营养吸收有无障碍，如呕吐、腹泻、肠瘘；特别注意了解与营养不良有关的疾病史如糖尿病、甲亢、创伤、感染等；病程及体重减轻程度。

(2)体检：注意有无贫血、消瘦和浮肿等营养不良表现，并进行体重、肱三头肌皮皱厚度和上臂周径与上臂肌周径检查。根据检查结果加以综合评估。

(3)实验室检查：包括血清白蛋白、血清转铁蛋白、前白蛋白测定；免疫功能检测；肌酐／身高指数、氮平衡计算。

【5.4】营养支持的原则

答：营养支持分为肠内营养和肠外营养。肠内营养的优点是符合生理，实施方便，保持了肠黏膜的屏障功能；肠外营养的优点是在胃肠道功能丧失的情况下仍能提供人体所需的全部营养，并能使肠道休息。

具体原则为：胃肠道功能存在时首选肠内营养；采用肠外营养时优先从周围静脉给予；肠内营养不足时从肠外补充；营养需要量较高或需要短期改善营养时肠内和肠外营养同时使用；需要较长时间营养支持者应选用肠内营养。

第二节 肠内营养支持

【5.5】肠内营养支持的临床意义和特点

答：肠内营养是指经胃肠道提供营养素的营养支持方式。肠内营养符合生理，维持了肠黏膜的正常结构，保持和维持了肠黏膜的机械屏障、生物屏障、化学屏障、免疫屏障。临床上在肠道功能允许的条件下首选肠内营养。

【5.6】肠内营养的实施

答：(1)肠内营养的途径包括经口摄人和管饲。管饲包括鼻胃管、鼻肠管和空肠造口。

(2)投给方式包括分次投给、间歇重力滴注和连续滴注。分次投给适用于有完整胃或胃肠功能良好者。间歇重力滴注适用于胃肠道功能基本正常者；连续滴注适用于危重病人及空肠造口者。

(3)肠内营养剂种类包括非要素制剂和要素制剂。

第三节 肠外营养的支持

【5.7】肠外营养：是指从静脉途径供给病人所需要的营养素，包括水分、碳水化合物、脂肪、氨基酸、维生素和微量元素等。如完全从静脉途径供给病人所需的全部营养素，称为全肠外营养。

【5.8】肠外营养置管途径

答：包括从中心静脉插管和经周围静脉插管。周围静脉插管适用于营养支持疗程短于2周或肠外营养支持量较少时。

【5.9】肠外营养制剂选择

答：复方氨基酸是提供生理性氮源的制剂；葡萄糖作为能源选择，最符合人体生理需求；脂肪乳剂为一种提供能量及必需脂肪酸的较理想的静脉制剂。

【5.10】肠外营养输注方式

答：包括连续输注和循环输注。

(1)连续输注法：将每天肠外营养液在24小时均匀输入。由于能量、氮量及其他营养物质的供应处于持续均匀状态，胰岛素的分泌较为稳定，血糖值波动小，不致出现高血糖或低血糖症。

(2)循环输注法：指每天的肠外营养液在12〜18小时内输入。优点是可使病人白天保持正常活动而改善其生活质量。适用于长期行肠外营养的病人。滴速以l50〜180ml／h为宜。

第四节营养支持病人的护理

【5.11】营养支持病人的整体护理

答：l．护理诊断／护理问题

(1)营养失调与手术应激和疾病所致的代谢增加、营养支持不足有关。

(2)舒适的改变：恶心、呕吐、腹泻与不耐受肠内营养或实施肠内营养输注技术有关。

(3)有感染的危险与肠外营养支持的感染性并发症有关。

(4)有误吸的危险与肠内营养支持的并发症有关。

(5)躯体移动受限与喂养管脱管、喂养时间较长有关。

(6)知识缺乏与缺乏营养支持方面的特定知识有关。

2．肠内营养并发症的预防及处理

(1)胃肠道并发症：最常见，常见恶心、呕吐、腹胀、腹泻、便秘。预防方法：病人半卧位直至输注后30分钟；输注的量、浓度、速度循序渐进；胃排空延迟者可加用吗叮啉、普瑞博思等促进胃动力药物；腹泻病人选用低脂制剂，便秘病人选用含纤维制剂。

(2)代谢性并发症：主要为高血糖。高血糖引起的渗透性利尿可导致继发性脱水。此时需输人大量水分及适量胰岛素，并严格记录出、入水量，定时监测血糖。

(3)感染性并发症：吸人性肺炎是肠内营养病人较严重的并发症。

①主要预防措施：滴注营养液时床头抬高30〜45度；营养液输入的容量、速度、浓度应分别逐步增加；避免夜间灌注；及时检查与调整营养管管端位置；经常检查胃内残留容量。

②一旦发现病人吸入胃内容物应立即采取以下措施：立即停止输入，吸尽胃内容物；行气管内吸引，尽可能吸出误吸液体；鼓励并帮助病人咳出误吸液体；静脉输液支持，输入白蛋白以减轻肺水肿；血气分析异常时，行人工机械呼吸；应用抗生素防治肺部感染。

(4)置管并发症：常见的有营养管堵塞、脱出、营养管周围瘘或皮肤感染等。处理：营养管堵塞时可用温水等冲洗，必要时导引钢丝疏通；输注黏稠配方时要充分调匀，并使用输注泵，以保持压力，避免堵管；粉状药物应按药物说明书加以稀释，小量快速注人。营养管脱出的预防重在固定；如造瘘管早期脱出可引起腹膜炎、肠瘘、胃瘘等，常须手术处理；窦道形成后可循原路重新置管；发生营养管周围瘘时要做好皮肤的保护，局部涂氧化锌软膏，必要时辅以抗菌素。

3．肠外营养并发症的预防及处理

(1)机械性并发症：包括空气栓塞和血气胸。

①空气栓塞的预防与处理：置管时病人取头低位；穿刺时嘱病人呼气后憋住；卸下注射器时，随即以手指堵住穿刺针接头部；改进器材，采取密封置管方法；及时换输液瓶，牢靠连接输液各部，如有脱落应立即闭塞输液管，告知病人不可大声呼叫；重力输液时加长输液管，使其悬垂至低于病人的心脏平面10cm；应用输液袋减少空气进入的机会；应用带有报警装置的自动输液泵；拔管时病人保持安静，拔后紧压入口处3〜5分钟；一旦发生，立即将病人置左侧卧位，头低脚高，吸氧。

②血气胸的预防与处理：熟练的穿刺技术是根本。一旦发生可穿刺抽气、抽液或置管行胸腔闭式引流。

(2)感染性并发症：包括全身和局部感染。

①处理：立即经导管抽血，同时抽取周围静脉血送培养，拔管后即刻在无菌条件下剪取导管尖端1cm送培养，所有标本均作真菌与细菌培养；胸部X线、血常规检查，及伤口分泌物、痰液、尿液培养；建立周围静脉通道，观察24〜48小时后更换部位再行中心静脉置管；根据药敏试验给予抗生素。

②预防：提倡TNA连续输注；要求在无菌室层流工作台上配制营养液，防止配液过程中的污染；输注时应用1.2μm孔径的终端滤器；长期中心静脉置管可建立皮下组织隧道，并使用带有涤纶套的静脉套管；选择透气性能良好的敷料，按时更换。

(3)代谢性并发症：常见有糖代谢紊乱，水、电解质、酸碱平衡失调，代谢性酸中毒等。

预防和护理的关键是：做好生化监测，密切观察，及时对症对因处理；高血糖时应立即停止输注含高渗葡萄糖的营养液，加用胰岛素，改用低渗或等渗盐水；代谢性酸中毒时病人出现面色潮红，呼吸深快，重者呈淡漠、嗜睡等神志改变，动脉血气检查确诊后及时予以药物纠正；电解质紊乱和微量元素缺乏时要及时补充。

第六章 外科重症病人的监护

第一节 重症监护室概况

【6.1】重症监护室的入室标准

答：各种术后重症病人；需要呼吸支持的病人；心功能不全或有严重心律失常的病人；急性心肌梗死病人；严重复合伤病人；急性肾功能不全病人；器官移植病人；急性重症胰腺炎病人；各类休克病人；心、肺、脑复苏后的病人。

第二节 外科重症病人监护项目和技能

【6.2】中心静脉压(CVP)的临床意义

答：代表右心房或上、下腔静脉近右心房的压力，是右心功能和血容量的常用监测指标。

【6.3】肺毛细血管楔压(PCWP)的临床意义

答：反映左房平均压及左室舒张末期压。PCWP升高见于左心功能不全，心源性休克、肺水肿、血容量过多等；降低见于有效循环血量不足。

【6.4】血气分析的临床意义

答：(1)动脉血氧分压(PaO2)正常值为80〜l00mmHg，用于判断缺氧的程度。轻度缺氧：PaO2为60〜80mmHg；中度缺氧：PaO2为40〜60mmHg；重度缺氧：PaO2<40mmHg。临床上以Pa02<60mmHg为诊断呼吸衰竭的标准。

(2)动脉血二氧化碳分压(PaCO2)正常值为35〜45mmHg，是酸碱平衡中反映呼吸因素的指标。临床上以PaCO2>50mmHg作为呼吸衰竭的实验室依据；PaCO2>45mmHg提示呼吸性酸中毒或代谢性碱中毒代偿期；PaCO2<35mmHg提示呼吸性碱中毒或代谢性酸中毒代偿期。

【6.5】格拉斯哥昏迷评分的临床意义

答：格拉斯哥昏迷评分用于判断病人意识水平。

【6.6】肝、肾功能监测的临床意义

答：l．肾功能监测

(1)肾小球滤过率(GFR)测定：

①尿素清除率(URR)测定：正常值40〜65ml／min，低于正常值的60％时，表示肾功能开始损害。

②内生肌酐清除率(Ccr)测定：正常值80〜120ml／min，可用于判断早期肾小球损害，51〜70ml／min为轻度肾损害，31〜50ml／min为中度肾损害，<30ml／min为重度肾损害。

(2)血清尿素氮(BUN)测定：正常值3.2〜7.1mmol／L，但对肾功能不全，尤其是尿毒症的诊断有特殊价值，其增高的程度与病情严重性成正比，故对病情的判断和预后的评估有重要意义。

(3)血清肌酐(Scr)测定：正常值0.6〜1.2mg／dl。测定血中肌酐浓度可作为肾小球滤过功能受损的指标之一。

(4)肾小管功能的监测：

①昼夜尿比重试验：尿液最高比重应在1.020以上，最高与最低尿比重之差不应小于0.009。

②尿渗透压(Uosm)测定：正常成人晨尿渗透压为700〜1500mOsm／L，<700mOsm／L提示肾浓缩功能不全。

③尿钠：是反映肾小管功能的重要指标，如尿少同时尿钠大于40mmol／L，提示为急性肾小管功能损害；若尿钠小于20mmol／L，则提示为肾前性因素。

(5)尿量监测：正常成人一昼夜尿量约1000〜2000ml，24小时尿量小于400ml或100ml，分别为少尿或无尿；24小时尿量大于2500ml为多尿。

2．肝功能监测

(1)血清转氨酶：主要有两种，天冬氨酸转氨酶(AST)，正常值<40U／L；丙氨酸转氨酶(ALT)，正常值<35U／L。血清转氨酶升高提示肝细胞受损。

(2)白蛋白及球蛋白：血清白蛋白正常值为40〜55g／L，<30g／L提示肝功能受损严重，自蛋白／球蛋白(A／G)正常值为l.5：1〜2.5：1，A／G倒置见于肝功能严重受损。

(3)血浆凝血酶原时间(PT)：正常值11〜13秒，PT延长可反映肝功能受损所致的凝血因子缺少。

(4)胆色素代谢监测：通过测定血清总胆红素、结合胆红素、尿胆红素、尿胆原等来判断有无黄疸及其程度、黄疸类型，了解肝细胞受损程度。

【6.7】心、肺、脑复苏技术

答：(1)基本生命支持：包括开放气道、人工呼吸、人工循环。

(2)进一步生命支持：包括确保气道通畅或机械呼吸；使用复苏药物；心电监护、电除颤；开胸挤压。

(3)复苏后生命支持：主要是脑复苏及并发症的处理。

【6.8】人工气道护理

答：(1)气管插管病人的护理：①对插管的深度做好标记      ②听诊肺部呼吸音情况。

③充气气囊定期放气           ④保持足够的液体量。

(2)气管切开病人的护理：①妥善固定套管      ②保持切口干燥    ③金属套管定期消毒。

④吸人气体充分湿化  ⑤注意术后并发症   ⑥吸痰时操作要轻，避免损伤气道黏膜。

(3)严格执行无菌技术操作和消毒隔离制度。

(4)肺部并发症的预防：保持呼吸道通畅；吸人气体加温保湿。

(5)拔管护理：气管插管者拔管前充分湿化吸痰，放空气囊，嘱病人深呼吸，在病人呼气时拔出。

【6.9】氧疗护理

答：l．适应证(1)肺泡通气量过低            (2)换气功能障碍       (3)氧气供应不足。

(4)各种中毒引起的呼吸困难    (5)慢性低氧血症。

2．方法 (1)高浓度氧疗：氧浓度>50％   (2)低浓度氧疗：氧浓度为30％〜50％。

(3)肺外氧疗                  (4)经气管导管氧疗

3．护理

(1)严密观察病人的神态、面色、咳嗽和排痰能力、发绀的程度、呼吸幅度和节律，注意是否有呼吸抑制发生。

(2)严密观察病人的心率、心律、血压变化。

(3)及时掌握血气分析和血电解质检测结果。

(4)注意吸入气体的湿化和温度。

(5)根据病情的变化，适当调整吸氧浓度。

【6.10】机械通气护理

答：l．适应证    呼吸频率<5次／分或>35次／分，吸氧状态下PaO2<70mmHg或PaCO2>55mmHg。

2．呼吸机参数的调节

(1)潮气量，成人8〜10ml／kg，约400〜500ml。

(2)呼吸频率l2〜20次／分，儿童l8〜25次／分。

(3)吸入氧浓度40％〜60％。

(4)吸呼比为l：1.5〜1：2。

(5)气道压力8〜20cmH2O。

3．护理

(1)维护呼吸机正常运作           (2)观察呼吸回路。

(3)加强人工气道的护理           (4)加强病情观察。

(5)严格各项无菌操作技术，定期做痰培养，定时更换螺纹管。

(6)加强基础护理                 (7)加强心理护理。

(8)对疼痛、烦躁不安者，可使用止痛剂或镇静剂协助治疗。

(9)加强营养支持                 (10)及时处理各种报警。

(11)撤机护理。

第三节 外科重症病人的护理

【6.11】外科重症病人的护理

答：加强心理护理；加强基础护理；维持有效呼吸；通过监测指导治疗；严密监测生命体征；动态监测血气分析及电解质变化。

第七章 烧伤病人的护理

【7.1】重度烧伤：烧伤是由热力、电流、放射线及某些化学物质作用于人体所引起的组织损伤。可引起皮肤、皮下组织、肌肉、骨骼的损伤，严重时还可引起一系列全身性变化，常危及生命。

重度烧伤是指烧伤总面积>30％，或Ⅲ度烧伤面积>10％。或Ⅱ度、Ⅲ度烧伤面积达不到上述百分比，但有下列情况之一者也属重度烧伤：全身情况较重或已有休克；伴有颅脑、胸、腹、四肢等复合伤；伴有中、重度吸人性损伤。

【7.2】烧伤的病理改变

答：重度烧伤病理改变的特点是大量液体渗出、低血容量和严重感染。其病理改变可分为三期：

(1)体液渗出期：体液渗出量与烧伤面积和深度成正比。渗出速度在伤后2〜3小时最快，8小时达到高峰，之后渗出速度减慢。48小时渐趋恢复，所以，伤后48小时内最易导致低血容量性休克。烧伤后48小时创面渗液开始回吸收。

(2)急性感染期：常见于烧伤后的2〜10天和2〜3周后。创面感染病原菌的来源有两条途径，一为内源性感染(病原菌多为条件致病菌，主要存在于病人皮肤表面、毛囊、汗腺、口腔等)，二为外源性感染(以环境、接触污染为多)。内源性感染是重度烧伤引起全身感染的重要来源。

(3)修复期：自伤后的5〜8天至创面完全愈合。重度烧伤由于皮肤附件毁损严重，创面只能由创缘的上皮向内生长覆盖。

【7.3】烧伤的伤情判断

答：目前对烧伤严重程度估计的重要依据是烧伤面积、深度及并发症。

【7.4】烧伤面积的估计

答：l．中国新九分法

是将全身体表面积划分为11个9％，以损伤部位占人体总面积的百分比进行烧伤面积估计。如下表：

部位｜成人面积(％)｜小儿面积(％)

头颈部：发部3；面部3；颈部3｜1×9=9｜9+(12-年龄)

双上肢：双手5；双前臂6；双上臂7｜2×9＝18｜2×9＝18

躯干：前部l3；后部l3；外阴l｜3×9＝27｜3×9＝27

双下肢：双臀5；双大腿21；双小腿13；双足7｜5×9+1＝46｜46-(12-年龄)

注：成年女性臀部和双足各占6％。

2．手掌法

将病人五指并拢，一掌面等于体表面积的l％。

在实际计算烧伤面积时，应结合使用新九分法和手掌法。以新九分法计算大片烧伤区，以手掌法计算零星烧伤处，两者合计即为烧伤面积。

【7.5】烧伤深度估计

答：常用三度四分法，即Ⅰ度烧伤、浅Ⅱ度烧伤、深Ⅱ度烧伤及Ⅲ度烧伤。

(1)Ⅰ度烧伤：临床表现为皮肤发红，有轻度肿胀和疼痛，一般经2〜3天后，红、肿、痛消失，临床出现脱屑，不留疤痕，Ⅰ度烧伤面积不计算在内。

(2)Ⅱ度烧伤：深达真皮，局部出现水泡，故又称水泡性烧伤。

①浅Ⅱ度烧伤：水泡饱满，水泡表皮脱落可见到淡红色基底，其上有均匀鲜红色斑点，疼痛剧烈。创面如无感染，则在1〜2周由残留上皮增生而愈合。

②深Ⅱ度烧伤：伤及真皮深层，尚残留皮肤附件。因变质的表层组织较厚，水泡较小或较扁。如去除已破裂的泡壁，即可见苍白的基底，其上有不同密度的猩红色小点，有时可见网状栓塞血管网。愈合时间一般为3〜4周，且有疤痕形成。

(3)Ⅲ度烧伤：损伤累及皮肤全层或深达脂肪、肌肉或骨骼。创面无水泡，局部可表现为苍白、棕褐色或焦痂，由于末梢神经被破坏，故疼痛不甚剧烈。焦痂一般于伤后3〜4周逐渐分离，暴露出肉芽创面。面积较小的Ⅲ度烧伤创面可愈合，但残留严重的瘢痕。较大的Ⅲ度创面，则必须进行植皮方能修复。

【7.6】烧伤常见并发症

答：(1)肺部并发症：以烧伤后2周内发生较多，大多数为肺部感染，其次为肺水肿、肺不张。

(2)肾功能不全：重度烧伤可引起肾实质损害而发生急性肾功能衰竭。

(3)应激性溃疡：多发生在胃、十二指肠，亦可发生在食管和小肠。出血和穿孔时间多发生在烧伤后l〜3周。

(4)脑水肿：重度烧伤可由全身广泛充血水肿、缺氧、酸中毒、补液过多、代谢紊乱、严重感染、肾功能障碍、合并脑外伤等引起。

(5)化脓性静脉炎：重度烧伤者多由长时间静脉输血、输液及注射药物等引起静脉血栓及静脉炎。

(6)心律不齐：常见原因为休克、感染、电解质紊乱等。

【7.7】烧伤现场急救

答：(1)保护受伤部位：①迅速脱离热源     ②避免局部再损伤     ③减少沾染

(2)镇静止痛：酌情使用地西泮、哌替啶。

(3)呼吸道护理：对有可能发生上呼吸道阻塞者应行预防性气管切开，而对已窒息者应紧急施行气管切开。

此外，如有骨折、大出血、开放性气胸等应先施行相应的急救处理。

【7.8】烧伤治疗原则

答：重度烧伤的治疗原则：积极扩充血容量，预防和治疗休克；及时防治局部和全身感染；妥善处理创面，促进创面修复，并尽量减少瘢痕所造成的功能障碍和畸形。

(1)急诊处理：保持呼吸道通畅；预防低血容量性休克；保护烧伤创面，防止和尽量清除外源性沾染；预防感染。

(2)住院治疗：

①液体疗法：伤后第一个24小时补液量＝体重(kg)×烧伤面积(％)×0.5ml，另加每日生理需要量2000ml。胶体与晶体液量之比为2：1〜1：1。第二个24小时补液量，胶体与晶体均为第一个24小时的半量，而每日生理需要量不变。首选的晶体溶液是平衡液，胶体溶液是血浆。

②创面处理：将创面直接暴露在温暖而干燥的环境中，Ⅲ度烧伤的焦痂应在休克期后3〜5天进行分期切痂，然后植皮。对已发生感染的创面，应及时清除脓液及坏死组织，按时换药，局部创面外用抗生素。

③防治全身感染：创面脓毒症和败血症是重度烧伤后病人死亡的最主要原因，除早期正确处理创面外，还应及早、足量使用抗生素，控制全身感染。

④预防和治疗并发症：及时纠正低血容量，迅速逆转休克以及预防或控制感染。

【7.9】影响重度烧伤病人预后的因素

答：(1)年龄：婴幼儿及老年人对烧伤的耐受性差。

(2)过去史：以往有心血管、肾脏、呼吸系统及代谢方面等疾病的病人，其预后较差。

(3)后期并发症：如关节挛缩、瘢痕增生影响预后。

【7.10】烧伤病人的整体护理

答：(1)护理诊断｜护理问题：

①体液不足｜与创面体液渗出有关                 ②皮肤完整性受损｜与皮肤损伤有关。

③有感染的危险｜与皮肤屏障功能丧失和组织坏死有关。

④营养失调｜与摄入不足和机体分解代谢及能量消耗增加有关。

⑤躯体活动障碍｜与瘢痕组织形成至活动受限有关。

⑥焦虑｜与无法预知未来和面对社会问题有关。

⑦知识缺乏｜与缺乏康复期自理能力恢复和关节功能锻炼知识有关。

(2)护理措施：

①建立畅通的输液途径，制订正确输液计划：第一个24小时丧失液体量的l／2应在前8小时内输入体内，其余液量在第二、第三个8小时内均匀输入，每日生理需要量则按1／3等分输入。应严密观察病人在输液中的各项指标。尿量：要求每小时维持在30〜50ml；神志：烦躁、淡漠等意识障碍，表示血容量不足；脉搏、血压：成人脉搏应保持<120次／分，儿童<140次／分；收缩压>90mmHg；周围血液循环状况；中心静脉压：应维持在5〜10cmH20。

②暴露疗法护理：其基本要求是保持创面干燥，促使创面结痂并保持痂皮或焦痂的完整。

③减轻疼痛：伴有剧烈疼痛时可遵医嘱使用止痛药物。

④密切监测感染征象：全身感染征象包括持续高热、低温、体温骤升骤降并伴有寒战、白细胞计数过高或过低。局部应注意观察创面色泽、渗液、肿胀、气味等情况。

⑤营养支持：烧伤病人处于高代谢状态，应补充足够的蛋白质、热量、维生素等。

⑥并发症的预防和护理：保持呼吸道通畅，及时排出分泌物，以防呼吸道感染；按时检测尿液；早期安置胃肠减压，并密切观察有无胃肠道并发症征象。⑦心理护理。

⑧运动康复护理：指导病人正确的活动方法和姿势，预防或矫正肢体挛缩畸形，鼓励病人坚持功能锻炼。

(3)出院健康指导：①制订长期康复计划，具体指导和协助病人实施计划   ②继续给予病人心理支持。

【7.11】吸入性损伤：又称呼吸道烧伤。大多为吸入火焰、蒸气、有毒或刺激性烟雾或气体所致。为了减少肺部并发症的发生，尤其在气管切开后，呼吸道护理尤为重要：

(1)严格执行无菌操作。

(2)用雾化或蒸气吸入，以保持黏膜湿润。

(3)雾化液中可加入蛋白分解酶制剂。

(4)及时吸引，保持呼吸道通畅。操作轻柔，避免损伤气管黏膜。

【7.12】特殊原因烧伤

答：l．电烧伤

电流通过人体引起的损伤为电烧伤。其严重程度取决于电流的强度和性质、电压、接触部位的电阻、接触时间的长短和电流在体内经路等因素。一般而言，交流电比直流电危险。血管损伤是电烧伤后引起局部组织进行性坏死和继发性出血的重要原因之一。

治疗电烧伤，可根据病人全身情况及尿量调整输液量。为避免急性肾功能衰竭的发生，除适当增加输液量以增加尿量外，还可使用利尿剂和碱性溶液。

2．化学烧伤

(1)酸烧伤：常见硫酸、硝酸、盐酸烧伤。一般不起水泡，迅速成痂。烧伤越深，痂色越深，韧性越硬。

(2)碱烧伤：常见为苛性碱、氨、石灰及电石等。急救时的冲洗要尽早，时间要长。电石烧伤急救不能用水冲洗。

(3)磷烧伤：现场急救时，应用大量水反复冲洗创面及周围正常皮肤，尽量将肉眼可见的磷颗粒冲洗干净。如无清水可用湿布包扎，以隔绝磷与空气接触的机会，切勿暴露或用油脂包扎。为减少磷的吸收和防止向深层破坏，对深度磷烧伤应尽早切痂植皮。

第八章 器官移植病人的护理

第一节 概论

【8.1】器官移植：是指摘取人体器官捐献人具有特定功能器官的全部或者部分，将其植入接受人身体以代替其病损器官的过程。

【8.2】器官移植的非免疫学选择

答：(1)要求移植器官功能正常，供者无血液病、结核病、恶性肿瘤、严重的全身性感染和人类免疫缺陷病毒感染等疾病。

(2)供者年龄应小于50岁。

(3)供、受者之间的生理匹配程度应接近，如身高、体重等。

【8.3】排斥反应的常见类型与临床表现

答：移植器官携带的异体抗原可引起受者体内免疫反应，包括体液免疫反应和细胞免疫反应，细胞免疫反应是急性排斥反应的主要原因。

(1)超急性排斥反应：是不可逆的体液免疫反应。表现为移植器官血流恢复后数分钟或数小时，甚至1〜2天，功能突然丧失，器官表面呈紫色，出现斑块；质地变软，失去丰满饱胀感。

(2)加速性排斥反应：亦属急性体液免疫反应，多在术后2〜5天发生，临床表现为移植器官功能减退或丧失，有高热、畏寒、乏力、食欲减退等全身症状及血白细胞增加，并有移植脏器肿胀、疼痛。

(3)急性排斥反应：细胞免疫反应起主要作用。除同卵孪生供者，几乎所有来自尸体和亲属供者的器官都将发生程度不同的急性排斥反应。急性排斥反应多发生于移植术后l个月内，临床表现为发热、畏寒、全身不适、移植器官局部肿胀，功能骤然恶化。

(4)慢性排斥反应：以体液免疫反应为主，一般发生在手术6个月后，症状为移植器官功能缓慢减退，增加免疫抑制药的剂量常难奏效。

(5)移植物抗宿主反应：是由移植物中的特异性淋巴细胞识别宿主抗原而发生的一种反应。它可导致移植失败，还可能给受者造成移植物抗宿主病，甚至导致受者多脏器功能衰竭等严重后果。

【8.4】常用免疫抑制剂的种类和代表药物

答：(1)糖皮质激素，常用琥珀酰氢化可的松、甲基泼尼松龙等。

(2)增殖抑制药，如硫唑嘌呤、霉酚酸酯。

(3)钙调神经素抑制剂，如环孢素A、他克莫司。

(4)抗淋巴细胞制剂，如多克隆抗体、单克隆抗体。

【8.5】移植外科常见并发症

答：(1)切口感染：主要原因是低蛋白、水肿、凝血机制差，应用免疫抑制药物和激素类药物。预防切口感染的方法是严格外科无菌技术，止血完善，消灭死腔，短期内置管引流，适当使用广谱抗生素。

(2)血管并发症：主要有动脉或静脉内血栓形成、吻合口裂开出血、吻合口狭窄等。表现为移植脏器功能丧失。

(3)骨科并发症：最常见的是骨、关节无菌性坏死，以股骨头最常见，其次为踝关节和肱骨头。临床主要表现为严重骨关节疼痛，活动受限，症状进行性加重。

(4)消化道并发症：最常见的是溃疡，与大剂量激素的应用直接有关，临床表现为呕血及黑便。

(5)移植后感染：一般而言，术后1个月内发生的感染多来源于供者或者是与其他手术类似的术后感染；移植术后1〜6个月内多为机会性感染；术后6个月至1年又多见普通细菌感染以及免疫抑制剂减量后发生的慢性真菌和分枝杆菌感染。

(6)移植后肿瘤：主要为恶性肿瘤。

第二节 肾、肝、心脏移植病人的护理

【8.6】器官移植病人的护理

答：l．护理诊断｜护理问题

(1)组织灌注量改变｜与脏器功能衰竭有关。

(2)体液失调｜与脏器功能失调有关。

(3)预感性悲哀｜与担忧手术失败、慢性疾病等有关。

(4)知识缺乏｜与缺乏围移植术方面的知识有关。

(5)感染｜与免疫力低下有关。

(6)自我概念改变｜与使用激素后的形象改变有关。

(7)排斥反应｜与脏器移植有关。

2．护理措施

(1)手术前护理：

①心理准备：护士要耐心做好术前指导，消除病人的顾虑和恐惧。

②身体准备：除做好术前常规准备工作外，要加强营养，改善睡眠，测量体重，记录出、入水量，术前l天备血，全身清洁处理，术前晚灌肠，必要时术晨置保留导尿管、胃管，手术当日做好器官植入区域的皮肤准备。

③物品准备：消毒病房，有条件的医院将移植病人置于生物无菌室或断层气流无菌室。

④工作人员准备。

(2)手术后护理：

①保护性隔离和预防感染。

②监测生命体征。

③体位：病人麻醉清醒后改为半卧位。肝移植病人术后l周内上身低于45度半卧位，术后2周才允许下床活动。肾移植术后移植侧下肢应屈曲l5〜25度，以减少切口疼痛和血管吻合处的张力。心脏移植术后采取低坡半卧位。

④常规吸氧，超声雾化，协助排痰。

⑤记录出、入水量，完成必要的实验室检查。

⑥观察伤口敷料与引流管护理。

⑦给药护理。

⑧早期排斥反应和其他并发症的观察。

⑨提供精神支持，协助病人适应移植后生活。

⑩生活护理：一般应以高热量、低钠、高维生素、易于消化的软食为宜，肝、肾移植者还须适当控制蛋白质的摄入量；注意个人卫生，做好口腔护理和皮肤护理；适量活动。

(3)出院健康指导：

①药物的服用：手术后l周就开始让病人认识服用药物的名称、作用、服用次数、剂量、药物副作用和注意事项，不能随意服用其他药物。

②营养和饮食：手术后最初3个月内宜摄取高热量饮食，蛋白质的摄取应根据不同器官移植者给予指导，术后1年内应限制钠盐摄取；增加钙的补充；防止体重增加过快，术后体重最好维持在低于标准体重5％的范围内；注意饮食卫生，禁烟酒。

③活动和运动：活动量采取渐进方式，以身体不感到疲劳为度。

④预防感染：注意个人卫生，避免皮肤抓伤和感染，冬天注意保暖。

⑤出院后随访：术后1个月每周复诊一次，3个月后每2周复诊一次，l年后每月一次。

⑥家庭、社会支持。

第九章 多器官功能障碍综合征病人的护理

【9.1】多器官功能障碍综合征的定义

答：严重感染、创伤或大手术对机体的打击可以产生严重的生理损伤，导致多器官或系统发生功能障碍或衰竭，这种序贯渐进的临床过程被称为多器官功能障碍综合征(MODS)。

【9.2】多器官功能障碍综合征的临床表现

答：MODS的临床过程可有两种类型：

(1)一期速发型：指原发急症发病24小时后有两个或两个以上的器官或系统同时发生功能障碍，此类MODS往往与外科急性创伤、严重失血性休克所致器官灌注急剧减少有关。

(2)二期迟发型：是先发生一个重要器官或系统功能障碍，经过一段近似稳定的维持时间，继而序贯发生其他更多器官或系统功能障碍，此类MODS常常是感染所致。

MODS各系统器官功能障碍的发生先后常依循同一顺序，即首先累及肺，肾次之，较晚出现肝脏衰竭，血流动力学改变和心脏衰竭常是后期表现。MODS的特征是：

(1)与创伤、休克和感染关系密切。

(2)持续高代谢和异常的耗能途径。

(3)几乎所有病人都出现高心输出量和低外周阻力。

(4)原本完全健康的器官迅速受累。

【9.3】多器官功能障碍综合征的防治原则

答：(1)提高复苏质量：重视病人循环和呼吸功能，尽可能及早纠正低血容量、组织低灌注和缺氧。积极纠正休克是维持器官灌注，减少再灌注损伤，防治MODS的重要复苏措施之一。休克的复苏应以恢复和维护正常氧运转为目的。

(2)防治感染：

①严格无菌技术。

②尽早使用抗生素，以预防感染，或尽可能使感染局限化，减轻毒血症的发生。

③处理原发感染：如为肺部感染，鼓励病人咳嗽、排痰，必要时行气管插管或气管切开吸痰、排痰；如为腹腔感染，应手术清除病灶，采用引流、置管等方法及早充分引流。

(3)及早处理最先发生功能障碍的器官：

①呼吸系统：需机械通气治疗；适当提高吸入氧浓度；早期使用呼气末正压通气；使用利尿剂；激素治疗等。

②循环系统：监测心功能及其前、后负荷，确定输液量和速度；选择适当的血管活性药物和适量的洋地黄制剂。

③肾功能：MODS时预防肾功能障碍有赖于及时扩容和改善血流动力学。

④消化系统：MODS伴消化道出血者给予抗酸药物如H。受体阻滞剂及质子泵抑制剂等，必要时内镜止血。MODS病人出现肝衰竭临床表现时应采取措施：如改变营养配方，用葡萄糖和支链氨基酸，少用或不用脂肪乳剂；应用保肝药；口服乳果糖、肠道抗生素或灌肠。

(4)营养和代谢支持。

(5)免疫治疗。

【9.4】多器官功能障碍综合征病人的整体护理

答：l．护理诊断｜护理问题

(1)组织灌注改变｜与原发疾病、出血、心功能不全等有关。

(2)有体液失衡的危险｜与原发疾病、休克、受累脏器功能不全有关。

(3)低效性呼吸型态和气体交换受损｜与呼吸功能不全有关。一(4)清理呼吸道无效｜与全身衰竭、意识改变、机械呼吸等有关。

(5)保护能力改变｜与多脏器功能不全、乏力、感觉运动障碍、过多监测仪和连接管道有关。

(6)皮肤完整性改变｜与强迫体位、大小便失禁、营养缺乏等有关。

(7)语言沟通障碍｜与监护室特殊环境、病人多有呼吸道插管有关。

(8)睡眠剥夺｜与监护室特殊环境，病人的诸多检测、治疗等有关。

(9)环境改变应激综合征｜与监护室特殊环境、侵袭性检查、治疗的痛苦有关。

2．护理措施

(1)器官功能监测：包括生理性监测指标；生化监测指标；感染性监测指标。

(2)药物治疗护理：药液必须新鲜配制，特别是抗生素类和营养液；给药速度宜均衡匀速，提倡使用输液泵；特殊药物应根据规定达到相应时间要求；掌握给药的特殊条件；观察药物治疗的作用和不良反应；维持静脉给药的通路。

(3)预防医院内感染：

①预防呼吸道感染，提高病人的免疫功能，保持口、咽部卫生；严格执行呼吸器械的消毒灭菌。

②手术前彻底治疗病人机体内的隐性感染；术中尽量减少创伤；处理伤口的器械敷料都必须达到灭菌；接触伤口必须遵循换药操作常规；伤口出现非正常情况时应留取标本送检。

③泌尿道感染多见于留置导尿管的使用。

④按照重症监护室环境要求有空气净化及空气消毒的设施。

⑤医务人员必须遵守严格的洗手制度。

(4)全身支持护理：

①个人卫生：MODS病人要保持口腔黏膜与牙齿的清洁。

②压疮护理：使用气垫床、定时翻身、大小便管理、降低卧位坡度等。

③保证休息与睡眠：可根据病情给予适当镇静、镇痛。

④导管护理：预防和及时处理导管意外脱落。

⑤体温调节：保持环境温度恒定，必要时应视病情使用降温措施。

⑥体位：必须予以每2小时翻身、拍背，可从仰卧位一左侧45。一仰卧位一右侧45。交替翻身。

⑦营养支持：MODS病人早期常用肠外营养支持，之后逐步转向肠内营养支持或联合应用。

⑧做好眼睛护理。

(5)心理和社会支持：做好心理护理；建立良好的人际沟通；尊重病人的人格、保护病人的隐私；为病人寻求社会的支持。

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第二篇 普通外科

第十章 甲状腺功能亢进病人的护理

【10.1】甲状腺功能亢进(甲亢)的分类

答：(1)原发性甲亢：最常见，腺体呈弥漫性肿大，两侧对称，可伴有眼球突出。

(2)继发性甲亢：肿大腺体呈结节状，两侧多不对称，无眼球突出，容易发生心肌损害。

(3)自主性高功能腺瘤：腺体内有单个或多个高功能结节产生大量甲状腺激素而引起临床症状，结节周围甲状腺组织多呈萎缩性改变，常无眼球突出。

【10.2】甲亢的临床表现

答：累及多器官和高代谢状态为甲亢的主要临床特征。其主要表现可归纳为五个方面：

(1)甲状腺肿大。

(2)自主神经系统：病人交感神经功能过度兴奋，较早出现多言、性情急躁、易激动、失眠、记忆力减退，手、舌伸出时可见细颤，甚至整个身体不稳，腱反射活跃，反射时间缩短。

(3)眼征：

①非浸润性突眼：又称良性突眼，多为双侧或一侧较明显。

②浸润性突眼：又称恶性突眼，眼球后突出明显，球后组织体积增大，眼睑不能完全闭合；角膜暴露；眼睛惧光、流泪，结膜充血、水肿。

(4)心血管系统：脉率增快及脉压增大常是判断病情严重程度和治疗效果的重要标志。

(5)基础代谢方面：病人体形消瘦、体重减轻、易感疲乏，工作效率减低，但食欲亢进。

【10.3】甲亢的手术指征

答：(1)中度以上的原发性甲亢经内科治疗效果不明显。

(2)继发性甲亢或高功能腺瘤。

(3)腺体较大、伴有压迫症状或有胸骨后甲状腺肿等类型甲亢。

(4)抗甲状腺药物或放射性碘治疗后复发的病人或坚持长期用药困难者。

(5)妊娠早、中期的甲亢病人具有上述指征者；妊娠后期的甲亢，可待分娩后再行手术。

【10.4】甲亢手术禁忌证

答：(1)青少年病人。

(2)症状较轻者。

(3)老年病人或有严重心肺疾患不能耐受手术者。

(4)凝血功能障碍者。

【10.5】甲亢患者的整体护理

答：l．护理诊断／护理问题

(1)个人应对能力失调与情绪改变有关。

(2)知识缺乏与缺乏疾病知识、未经历类似手术有关。

(3)疼痛与手术创伤有关。

(4)清理呼吸道无效与咽喉部及气管受刺激、分泌物增多及切口疼痛有关。

(5)潜在并发症：急性呼吸困难和窒息；喉返神经损伤；喉上神经损伤；甲状旁腺损伤；甲状腺危象。

2．护理措施

(1)术前准备：

①心理护理。

②饮食：给予高蛋白、高热量、高碳水化合物及丰富维生素饮食，给予足够饮料；不宜服用浓茶、咖啡等刺激性饮料。

③药物准备：先用硫脲类药物，待甲亢症状基本控制后停服，改服1〜2周的碘剂，再进行手术。也可开始即用碘剂，待甲亢症状控制后即进行手术。

④眼睛保护：有突眼症状的病人，卧床时头部垫高；外出应戴墨镜，睡眠时涂眼膏或遮盖眼部；避免强光和干燥，预防感染。

⑤术前指导：指导病人练习手术时的头、颈部过伸体位。

(2)术后护理：

①一般护理：

a．引流与体位：病人清醒和血压平稳后，即取半卧位。引流物一般于术后24〜48小时拔除。

b．观察：术后l〜2天密切观察病人生命体征的变化，尤其应注意呼吸情况；观察切口渗血情况，发现敷料有渗出应立即更换。

C．饮食：术后6小时如无呕吐，可进流质饮食但不可过热；嘱病人进食时应少量慢咽，并注意有无呛咳。

d．药物：甲亢病人术后要继续服用复方碘化钾溶液，术前用普萘洛尔做准备者，术后继续服用4〜7天。

e．术后指导：病人拆线后应鼓励其多做吞咽动作，并练习颈部活动，防止切口粘连及疤痕收缩。

②并发症的预防与护理：

a．呼吸困难和窒息：是术后最危急的并发症。常见原因：切口内出血压迫气管，主要原因是手术时止血不彻底、不完全；喉头水肿，与手术操作创伤或气管插管有关；气管塌陷，与气管壁长期受肿大的甲状腺压迫，发生软化有关；痰液阻塞；双侧喉返神经损伤。处理：护士在巡回时应严密观察呼吸、脉搏、血压及切口渗血情况，如发现病人有颈部紧压感、切口有大量渗血、呼吸费力、气急烦躁、心率加速、发绀等，应立即床边拆除切口缝线，敞开伤口、去除血块；如出血严重，应急送手术室彻底止血；当痰液阻塞气管引起呼吸困难时，首先应吸痰，如无效再做气管切开或气管插管；其他原因造成气管阻塞，一般应先做气管切开，然后再做进一步处理。

b．喉返神经损伤：一侧喉返神经损伤出现声音嘶哑；双侧喉返神经损伤可使两侧声带麻痹至内收，发生严重呼吸困难。处理：暂时性挫伤经针刺、理疗可于3〜6个月内逐渐恢复；一侧的永久性损伤也可由对侧代偿，6个月内发音好转；有喉返神经损伤的病人，可适当应用药物，结合理疗、针灸；双侧喉返神经损伤引起失音或严重呼吸困难者，需做气管切开。

C．喉上神经损伤：可引起声带松弛，音调降低；易发生呛咳、误咽。

d．甲状旁腺损伤：多发生于术后l〜3天。

e．甲状腺危象：指危及生命的严重甲状腺功能亢进状态。临床表现：术后l2〜36小时内体温在39℃以上，一般解热措施无效；脉快而弱(在120次／分以上)，心搏强而有力；恶心、呕吐、大便次数增多、大汗、脱水、电解质紊乱；神经精神障碍、焦虑、烦躁、谵妄，甚至昏迷。处理：降温：保持病人体温在37℃左右，对严重高热、躁动惊厥者可行人工冬眠；吸氧：必要时进行辅助呼吸；静脉输液：以保证水、电解质和酸碱平衡，给予足够的热量和维生素；降低血液中甲状腺素水平：口服复方碘化钾溶液3〜5ml，紧急时将10％碘化钾加入葡萄糖液中做静脉滴注；降低应激反应：首选氢化可的松静脉滴注；降低周围组织对肾上腺素的反应：用利血平肌内注射和普萘洛尔静脉滴注；镇静：常用苯巴比妥，或冬眠合剂Ⅱ号，肌内注射；强心：有心力衰竭者，加用洋地黄制剂。

③做好内镜下甲状腺手术护理。

第十一章 乳腺癌病人的护理

【11.1】乳腺癌的病因

答：乳腺癌的病因包括：内分泌因素；家族史；精神因素；营养过剩及肥胖；某些乳腺良性疾病；环境因素与电离辐射等。

【11.2】乳腺癌的转移途径

答：(1)局部扩散：癌细胞直接侵犯邻近乳腺组织或Cooper韧带和皮肤，也可能向深部浸润。

(2)淋巴转移。主要途径有：

①腋窝途径：癌细胞经胸大肌外侧缘淋巴管侵入同侧腋窝淋巴结，再经锁骨下淋巴结至锁骨上淋巴结，然后经左侧胸导管或右侧淋巴导管入侵静脉血流而向远处转移。60％的病人经腋窝途径转移。

②内乳途径：癌细胞向内侧侵入胸骨旁淋巴结，继而达到锁骨上淋巴结，其后可通过上述同样途径侵入静脉血流。25％的病人经内乳途径转移。

(3)血运转移：癌细胞除可经淋巴途径进入静脉，也可直接侵入血循环导致远处转移。最常见的远处转移器官依次为肺、骨、肝。

【11.2】乳腺癌的临床表现

答：l．常见乳腺癌(1)乳房肿块：最常见于乳房的外上象限，其次是乳头、乳晕和内上象限。首发症状是患乳出现无痛性、单发的小肿块，质硬、表面不光滑、外形不规则，与周围组织分界不很清楚，不宜被推动。

(2)乳房外形改变：

①酒窝征：乳腺癌时Cooper韧带受侵犯而扭曲导致肿瘤表面皮肤凹陷，呈酒窝样，称为“酒窝征”。

②乳头位置改变：邻近乳头或乳晕的癌肿会侵及乳管使之收缩，将乳头拉向癌肿一侧。乳头深部癌肿则会因侵及乳管使其受牵拉而致乳头内陷。

③橘皮征：乳房皮肤淋巴管被癌细胞堵塞，引起皮肤淋巴回流障碍，皮肤水肿变厚，毛囊处因与皮下组织连接紧密而凹陷，使毛囊开口扩大，皮肤呈“橘皮样”改变。

(3)晚期局部表现：

①癌块固定：癌块侵及胸肌筋膜、胸肌，使癌块固定于胸壁而不宜被推动。

②卫星结节：癌细胞侵及癌块表面大片皮肤，则会出现围绕原发灶的多数坚硬小结节。

③皮肤溃疡：癌肿向外生长皮肤可溃破形成溃疡，其外形似弹坑或外翻呈菜花状，溃疡易出血，分泌物常恶臭。

(4)转移：

①淋巴转移：常见淋巴转移部位是患侧腋窝淋巴结。

②血运转移：肺转移时可出现胸痛、气急，骨转移时出现局部剧痛等。

2．特殊类型乳腺癌

(1)炎性乳腺癌：并不常见，一般发生于年轻妇女，尤其是妊娠期或哺乳期。局部皮肤主要出现炎症样表现，开始比较局限，较快扩展到乳房大部分皮肤，皮肤充血、红肿、发热、增厚、粗糙，病程进展极为迅速，对侧乳房常被侵及，转移早而广，预后差。

(2)乳头湿疹样乳腺癌：也称乳头Paget病，少见。初发症状为乳头瘙痒、灼痛。以后乳头和乳晕区皮肤出现慢性湿疹样改变，病变皮肤发硬，边界较清；病变继续发展，乳头可出现内陷、变形和破坏。

【11.3】体格检查

答：(1)视诊：

①乳房外形的变化。

②乳头位置改变：乳头近期内陷具有临床意义；乳头抬高是乳腺癌的特征。

③乳房皮肤的变化：炎性乳腺癌时皮肤发红；乳腺癌早期癌块表面皮肤往往凹陷。

(2)扪诊：

①原则上应在月经干净后一周作扪诊，以避免月经前期乳腺组织受激素影响增厚呈块状改变影响检查结果。

②乳房下垂的病人应平卧后再扪诊。

③检查时，应五指并拢，手指掌面平贴乳房轻柔扪摸，不可用手指抓捏。

④扪诊的重点在于了解乳房有无肿块及其性质。

⑤有乳头溢液时，应注意溢液的性质、色泽，并及时将分泌物送细胞学检查。

⑥局部淋巴结检查，应包括腋窝、锁骨下区和锁骨上区。如扪到淋巴结，则应注意其位置、大小、数目、硬度和活动度。为避免漏诊，应同时检查对侧乳房。

11.4乳腺癌的诊断与鉴别诊新要点

答：l．诊断(1)症状与体征：患乳出现无痛性肿块、质硬、表面不光滑、外形不规则、边界不很清楚不易被推动；局部可出现酒窝征、橘皮样肿块与皮肤粘连，皮肤糜烂甚至溃疡，卫星结节；乳房局部明显凸出，乳头抬高或内陷；腋窝淋巴结肿大等。

(2)辅助检查：乳房X线摄片检查；彩色高频超声显像；导管镜检查；活组织病理检查。其中活组织病理检查是确定肿块性质最可靠的方法：

2．鉴别诊断

(1)乳腺囊性增生病：多发生于35〜45岁左右的中年妇女。表现为乳房胀痛和肿块痛，具有周期性，常发生或加重于月经前期，月经后肿块缩小变软，疼痛减轻。

(2)乳房纤维腺瘤：常见于20〜25岁的青年女性，其发生与雌激素刺激有关，肿块多发生在乳房外上象限，多单发，呈圆形或椭圆形，表面光滑，活动度大，边界清楚，质坚韧。

(3)乳管内乳头状瘤：多发生于40〜50岁的经产妇，约75％病例发生在大乳管近乳头的壶腹部。可有自发性乳头溢液。

【11.5】乳腺癌的治疗原则

答：(1)手术治疗：是最根本的治疗方法，手术适应证为TNM临床分期法中的0、Ⅰ、Ⅱ期及部分Ⅲ期病人。包括乳腺癌根治术；乳腺癌扩大根治术；乳腺癌改良根治术；改良根治加乳房再造术；保留乳房术；单纯乳腺切除术。

(2)化学药物治疗：是重要的辅助治疗。

(3)放射治疗：根治性放疗；辅助性放疗；姑息性放疗。

(4)内分泌治疗：适用于雌激素受体、孕酮受体阳性的乳腺癌病人。

(5)生物治疗。

【11.6】乳腺癌病人的整体护理

答：l．护理诊断｜护理问题

(1)恐惧／焦虑｜与恐怕癌症、担心手术及预后有关。

(2)自我形象紊乱｜与乳房缺失引起形体形象改变有关。

(3)疼痛｜与手术所致组织创伤、手术切口、引流管牵拉有关。

(4)知识缺乏｜与缺乏治疗、康复知识有关。

(5)潜在并发症｜肺不张、肺炎；伤口感染、皮肤坏死；患侧上肢水肿及功能障碍；气胸。

2．护理措施

(1)术前护理：

①心理护理。

②常规检查和改善病人的营养。

③皮肤准备。

④解释与指导。

(2)术后护理：

①病情观察：改良根治+乳房再造术后24小时内，应持续给氧，保持病人呼吸平稳；在应用止血药物的同时，特别注意观察血压和脉搏的变化，密切观察伤口和引流液的色、质、量，以早期发现出血倾向；根据病人全身情况和出、入水量及时调整液体输入量，保持体液平衡、内环境的稳定。扩大根治术后应注意观察呼吸情况，注意有无气胸的发生。

②体位：根治术后病人血压平稳后改为半卧位；改良根治+扩大背阔肌肌皮瓣乳房再造术病人平卧6小时后改为半卧位；改良根治+TRAM再造乳房者，术后即刻采用半卧位。

③预防肺部并发症。

④饮食：病人于根治术后6小时，无麻醉反应可给予正常饮食；改良根治+乳房再造术病人术后第一天起给予半流质饮食，以后恢复正常饮食；加强营养补充，给予高热量、高蛋白、高维生素的饮食。

⑤伤口护理：

a．根治术后用绷带或胸带加压包扎，应注意患侧肢体远端的血液供应情况。

b．为了防止根治术后创腔积液、皮瓣坏死引起感染，常在腋窝和胸骨外缘放置引流管；为预防改良根治+乳房再造术后伤口感染，常在腋窝、背下内侧和外侧放置引流管；引流管应予以妥善固定，分别引流，并保持持续负压吸引状态，注意引流液的色、质、量。

c．根治术后3〜5天内患侧上肢应制动，尤其应避免上臂外展，下床活动时应用吊带将患肢托扶，需他人扶持时只能扶健侧。

d．创面愈合后，可清洗局部，以柔软手巾轻轻吸干，防止干燥脱屑。

⑥加强患侧上肢护理：预防患侧上肢肿胀和指导患侧上肢功能锻炼。

⑦加强心理护理。

【11.7】乳腺癌病人的健康教育

答：(1)适当活动。

(2)保护患侧上肢：术后近期避免患者搬重物，提取重物，不宜经患侧上肢测量血压、行静脉穿刺。

(3)遵照医嘱坚持放疗、化疗、内分泌治疗，并定期到医院复查。

(4)术后5年内避免妊娠，以免因妊娠促使乳癌复发。

(5)为矫正胸部形体的改变，可配戴义乳或术后3个月行乳房再造术。

(6)坚持乳房自我检查。

第十二章 腹部损伤病人的护理

第一节 概论

【12.1】腹部损伤的分类

答：腹部损伤可分为开放性损伤和闭合性损伤两大类。

(1)开放性损伤有腹膜破损者为穿透伤，无腹膜破损者，为非穿透伤；有入口、出口者为贯通伤，有入口而无出口者为盲管伤。

(2)闭合性腹部损伤指伤后腹部皮肤完整而腹壁或腹部内脏受到损伤。

【12.2】腹部损伤的病因

答：开放性腹部损伤多由火器或锐器所致。闭合性腹部损伤多由钝性暴力，以及高空坠落、爆炸、冲击波等间接外力所致。

【12.3】腹部损伤的临床表现

答：(1)单纯腹壁伤：表现为受伤部位疼痛，局限性腹壁肿胀、压痛，有时可见皮下瘀斑。

(2)实质性脏器损伤：

①腹腔内或腹膜后出血：为主要表现。严重时可出现失血性休克。

②腹痛和腹膜刺激征：腹痛呈持续性，一般不很剧烈，腹膜刺激征也并不严重。但肝破裂伴有较大肝内胆管断裂和胰损伤时，胆汁和胰液进入腹腔可对腹膜产生强烈刺激而出现剧烈疼痛和明显的腹膜刺激征。

(3)空腔脏器破裂：

①腹膜炎症状和体征：为主要表现。通常是胃液、胆汁、胰液刺激性最强，其次是肠液，血液最轻。有时可有气腹征，后可因肠麻痹出现腹胀，严重时发生感染性休克。

②胃肠道症状：恶心、呕吐，上消化道损伤患者可出现呕血、便血等。

③出血：空腔脏器破裂处可有某种程度的出血，但量不大。

④其他：腹膜后十二指肠损伤病人由于肠内溢出液刺激腹膜后睾丸神经和伴随精索动脉的交感神经，可出现睾丸剧痛、阴囊血肿、阴茎异常搏起。

【12.4】腹部损伤的诊断要点

答：(1)开放性腹部损伤：根据伤口的部位和伤口渗出液的性质和脱出的组织等，以及病人伤后的症状和腹部体征，一般都能及时做出诊断。

(2)闭合性腹部损伤：根据受伤史、体格检查、实验室检查、诊断性腹腔穿刺、诊断性腹腔灌洗、影像学检查就能及时做出诊断。

【12.5】腹部损伤的治疗

答：腹部损伤救治成功与否，与现场急救、伤情准确判断、及时处理有密切关系。

(1)非手术治疗：

①严密观察：生命体征、腹部体征。

②保持呼吸道通畅，吸氧：有气道阻塞、喉部或气管外伤者应即刻处理。

③防治休克：立即开放两条静脉输液通道，对并发休克者可做静脉切开或中心静脉插管。快速输入血浆代用品或平衡盐液以补充血容量。

④禁食、胃肠减压、留置导尿管。

⑤止血：如有出血，采取有效的止血措施。

⑥对开放性腹部损伤并有脏器脱出者，不应将脱出脏器送人腹腔，以免加重腹腔感染。可用大块浸有生理盐水的敷料覆盖后，扣上换药碗并包扎。如脱出脏器太多，也可暂时送人腹腔。

⑦对闭合性损伤病人，未明确诊断者禁用止痛剂，以免掩盖病情。

(2)手术治疗：

①开放性腹部损伤：需紧急手术，应在严密观察病人身体状况下，做好清创手术前的准备。单纯非穿透伤，可行腹壁清创缝合；有内脏损伤时，应手术止血、修补、清除异物，并做腹腔引流。

②闭合性腹部损伤：早期剖腹手术是治疗腹内脏器损伤的关键措施，手术包括全面探查、止血、清理、修补、切除以及腹腔引流。

第二节 肝破裂病人的护理

【12.6】肝破裂的分类

答：根据损伤的部位、范围和肝损伤的病理分类，可分为被膜下破裂、中央型破裂、真性破裂。

【12.7】肝破裂的临床表现

答：肝损伤的主要临床表现是腹腔内出血和腹膜刺激症状。

(1)真性破裂：临床症状严重，往往有大量出血，随即伴有不同程度的休克。如果合并有肝门大血管损伤，伤员在伤后短期内即出现严重休克及意识不清、昏迷、甚至死亡。

(2)被膜下破裂、中央型破裂：临床主要表现为肝区胀痛，上腹肿块，慢性进行性贫血。若血肿与胆道相通，则有右上腹部周期性绞痛、呕血或便血和黄疸等。如果损伤较重，被膜下血肿也可因继续出血，组织坏死使被膜张力过大突然胀破，转变为真性破裂，或血肿继发感染形成脓肿，伴发高热等肝脓肿的临床表现。

【12.8】肝破裂的手术治疗

答：(1)清创、止血、引流术：主要用于被膜下血肿和肝实质贯通伤。

(2)肝单纯缝合术：适用于破裂不深，出血不多，肝组织破坏较轻的肝裂伤。

(3)不规则肝部分切除术：主要用于肝严重裂伤，或合并肝门血管损伤的肝挫裂伤及一切不能耐受做规则肝部分切除术的严重肝损伤病人。

(4)肝部分切除术：主要适用于中央型肝破裂，特别是有一叶或半肝严重损伤，以及伴有肝静脉连接处的下腔静脉损伤而致大出血的病人。

(5)肝动脉结扎术：遇裂口内不易控制的动脉性出血时可考虑此法，效果不一定理想。

(6)纱布填塞法：用于止血不满意或不耐受较大手术的病人，但日后出血停止后，在裂口处外抽纱条时有再出血可能。

【12.9】肝破裂病人的整体护理

答：l．护理诊断｜护理问题

(1)舒适的改变(疼痛)｜与肝外伤有关。

(2)有体液不足的危险｜与血容量急骤降低、有效循环血量减少有关。

(3)有腹腔引流失效的可能｜与引流管扭曲、受压和堵塞有关。

(4)潜在并发症：出血；感染；胆瘘。

2．护理措施

(1)术前护理：

①病情观察：

a．定时监测生命体征。

b．观察腹部症状和体征。

C．观察尿量。

②补充血容量：监测中心静脉压，必要时建立两条静脉通路输液。

③体位：观察期间病人绝对卧床休息，待病情稳定后可改为半卧位。

④饮食及止痛剂：肝损伤初期应禁食，待病情好转，肠蠕动恢复后可给流质饮食；观察期间禁用吗啡类止痛剂。

⑤加强心理护理。

⑥定时做实验室检查。

⑦应用抗生素：预防和治疗腹腔内感染。

(2)术后护理：

①严密观察生命体征、尿量等，及时准确记录病情。

②术后应禁食、输液，术后2〜3天待肠功能恢复，可拔除胃管，进流质饮食；饮食宜给高热量、高蛋白和易消化的食物。

③鼓励病人早期下床活动，防止术后肠粘连，减轻腹胀，促进肠蠕动恢复。

④引流管护理：保持引流管通畅，妥善固定，注意观察引流液的颜色、性质、量。

(3)术后并发症及护理：

①常见并发症：

a．出血：常在术后l周后发生。

b．感染：是肝损伤后最常见的并发症，常见的有膈下脓肿、腹膜炎等。

C．胆瘘：是肝脏损伤手术后最常见的并发症之一。肝脏损伤手术后，肝内胆管破裂引起胆汁外溢，称为胆瘘。

②护理：

a．病情观察：严密观察生命体征的变化，观察伤口及皮肤的情况，观察有无腹膜刺激症状等。

b．引流管的护理：做好引流口周围皮肤的护理，观察并记录引流液的颜色、性质、量。

C．营养支持：以提高病人免疫力。

d．高热者给予物理或药物降温，加强饮食护理。

e．做好抗生素、输血治疗的护理。

f．必要时，做好手术前的准备工作。

第三节 脾破裂病人的护理

【12.10】脾破裂的病因

答：(1)开放性损伤多由锐器伤及左上腹造成，往往伴有其他内脏的损伤。

(2)闭合性损伤多由于摔跌、车祸、拳击等直接暴力及间接暴力作用于左上腹造成。

【12.11】脾破裂的临床表现

答：脾破裂主要是左上腹部疼痛及腹腔内急性出血的症状。其程度随出血的多少、快慢、破裂的性质以及有无其他并发症而有所不同，以大部分脾真性破裂为例：

(1)腹痛：疼痛开始局限于左上腹，随着出血，血液逐渐扩散到整个腹腔，可引起全腹弥漫性疼痛，但仍以左上腹为甚。

(2)内出血症状：出血迅速者，短时间内血压明显下降，很快发生失血性休克，甚至死亡。

(3)全腹有明显压痛及腹肌紧张，以左上腹最明显，腹腔内出血多时可叩出移动性浊音，肠鸣音减弱或消失。

【12.12】脾破裂的治疗原则

答：(1)非手术治疗：对那些病情发展平稳、伤后血流动力学稳定、无腹腔内脏器合并伤的病人，可暂不手术。严密观察病情变化，持续胃肠减压，根据肝功能情况选用促凝血药物，并输血，卧床休息2〜3周，重复B超、X线检查，直至病情稳定。

(2)手术治疗：

①全脾切除术：适用于粉碎性脾破裂、脾蒂血管损伤，及脾脏本身有病变者；野战情况下，高龄及多发伤情况严重者。

②脾修补术：适用于脾脏的非横断损伤，局部血供尚好的病例。

③脾部分切除术：主要用于严重局限性破裂，不能修补缝合或损伤脾叶的主要动脉，无法保留失去血供部分脾脏者。

【12.13】脾破裂病人的护理要点

答：(1)病情观察：观察生命体征的变化；有无出血症状；有无腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张等腹膜刺激征；腹部叩诊有无移动性浊音等；定时做实验室检查。

(2)非手术病人的护理：卧床2〜3周，根据病情给予输血等治疗，做好胃肠减压护理，复查B超、CT等，直至病情稳定。

(3)手术病人的护理：

①做好术前准备。

②术后严密观察生命体征的变化，观察伤口渗出情况。

③胃肠道恢复蠕动后可进流质，逐渐过渡到半流质、普食。

④做好腹腔引流管护理，保持通畅、妥善固定、观察引流液的色、质、量，并做好记录。

⑤观察脾切除病人的血小板变化，防止静脉血栓形成。

第十三章 胃十二指肠疾病病人的护理

第一节 胃十二指肠溃疡病人的护理

【13.1】胃十二指肠溃疡的病因

答：(1)胃酸分泌过多：由于胃液中胃酸过多，激活了胃蛋白酶，使胃十二指肠黏膜发生“自身消化”。

(2)胃黏膜防御机制破坏：当胃黏膜屏障受到破坏时，大量氢离子逆向弥散进入黏膜上皮，引起胃黏膜水肿、出血、糜烂而导致溃疡。

(3)幽门螺旋杆菌感染。

(4)其他因素包括遗传、心理压力、吸烟等。

【13.2】胃十二指肠溃疡的病理

答：胃十二指肠溃疡的局部表现特点是位于胃十二指肠壁的局限性圆形或椭圆形的缺损。溃疡多为单个，直径一般2cm，深达黏膜下层，重者可达肌层、浆膜。这种溃疡具有不易愈合，愈合后有易于复发的倾向。若病情发展，溃疡可导致出血、穿孔、幽门梗阻。

【13.3】胃十二指肠溃疡的临床表现

答：(1)十二指肠溃疡的临床特点：表现为餐后延迟痛、饥饿痛或夜间痛，疼痛性质多为烧灼痛或钝痛，好发季节为秋至早春。服抗酸药物能止痛。体格检查在脐部偏右上方有压痛。

(2)胃溃疡的临床特点：腹痛与进食密切相关，疼痛特点为进食一疼痛一缓解，对抗酸药物疗效不明显，容易复发，也易引起大出血：急性穿孔等严重并发症。压痛点位于剑突与脐间的正中线或略偏左。

【13.4】胃十二指肠溃疡的手术治疗适应证

答：胃十二指肠溃疡的手术治疗适应证包括：内科治疗无效的顽固性溃疡；胃十二指肠溃疡急性穿孔；胃十二指肠溃疡急性大出血；胃十二指肠溃疡瘢痕狭窄性幽门梗阻；胃溃疡恶变。

【13.5】胃十二指肠溃疡的手术方式

答：(1)胃大部切除术：是国内最常用的方法。传统的胃大部切除范围是胃的远侧2／3〜3／4，包括胃体的大部，整个胃窦部、幽门和部分十二指肠球部。

(2)迷走神经切断术：手术方式包括迷走神经干切断术、选择性胃迷走神经切断术、高选择性胃迷走神经切断术。

【13.6】胃十二指肠溃疡急性穿孔的临床表现

答：(1)症状：突发上腹部剧烈疼痛，如刀割样或烧灼样，为持续性，迅速蔓延全腹。常伴出冷汗、恶心、呕吐、四肢厥冷、面色苍白，呈一时性昏厥或休克。其后由于大量腹腔渗出液的稀释，腹痛略有减轻，继发细菌感染后，腹痛可再次加重。

(2)体征：急性病容，表情痛苦，面色苍白等。全腹有明显的压痛、反跳痛和肌紧张，腹肌高度强直呈板样，如腹腔渗液多时可叩出移动性浊音。随着腹腔内感染的加重，可出现肠麻痹、感染性休克。

【13.7】胃十二指肠溃疡急性穿孔的治疗原则

答：(1)非手术治疗：适用于症状轻，一般情况好的单纯性、空腹、较小的穿孔。予以禁食，胃肠减压，维持水、电解质平衡，抗菌药治疗；严密观察病情变化，如治疗6〜8小时后，症状和体征不见好转反而加重者，应立即改为手术治疗。

(2)手术治疗：包括单纯穿孔修补术和彻底消除溃疡的手术。

【13.8】胃十二指肠溃疡大出血的临床表现

答：(1)呕血、便血：病人可仅有黑便而无呕血。迅猛的出血则为大量呕血与紫黑色便。

(2)休克：休克程度与出血速度和量有关。一般失血量在400ml以上时，有循环系统代偿现象；继续失血达800ml后，即出现明显的休克体征。

【13.9】胃十二指肠溃疡大出血的治疗原则

答：(1)非手术治疗：卧床休息，吸氧，适当应用镇静剂；补充血容量；积极止血；内镜治疗；留置鼻胃管。

(2)手术治疗：

①手术适应证：经非手术治疗出血不止或暂时止血又复发者；60岁以上老年病人，血管硬化，难以自行止血；多年病史，有过出血又复发者；出血迅猛，情况危急者；同时存在溃疡穿孔或幽门梗阻者。

②手术治疗溃疡大出血的目的：首先应是止血，同时兼顾溃疡病本身的治疗。

③手术方法：有胃大部切除术；贯穿缝扎术；贯穿缝扎术处理溃疡出血后，施行迷走神经切断术。

【13.10】胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻的临床表现

答：胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻的临床表现包括：上腹部饱满膨胀感；呕吐(为突出症状)；腹部体征(上腹膨隆，可见胃型和蠕动波，手拍上腹可闻振荡声)；营养障碍；碱中毒。

【13.11】胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻的治疗原则

答：瘢痕性幽门梗阻是手术治疗的绝对适应证，但术前应做充分准备，胃肠减压和温盐水洗胃，输血、肠外营养支持，纠正脱水和低钾低氯性碱中毒等代谢紊乱。对胃酸高、溃疡疼痛较剧的年轻病人，可行迷走神经切断加胃窦切除术，或胃大部切除术；对胃酸低、全身情况差的老年人，应行胃空肠吻合加迷走神经切断术。

第二节 胃癌病人的护理

【13.12】早期胃癌的定义

答：早期胃癌是指癌组织局限于胃壁黏膜层或黏膜下层，不论病变表面浸润范围大小，有无淋巴结转移。

【13.13】胃癌的转移途径

答：(1)直接蔓延：癌细胞向深部浸润或向十二指肠发展。

(2)淋巴转移：是最常见的转移途径。

(3)血行转移：多发生于晚期，癌细胞经门静脉转移至肝脏。

(4)腹腔种植转移：可形成大量癌性腹水。

【13.14】胃癌的临床表现

答：l．症状

(1)上腹隐痛不适：早期无明显症状。最常见的初发症状为嗳气、反酸、食欲减退、消化不良等，上腹隐痛为胃癌最常见的症状，也是最无特异性而易被忽视的症状。。

(2)梗阻症状：胃窦部癌易出现幽门梗阻，可表现为恶心、餐后饱胀及呕吐。贲门部胃癌表现为吞咽困难。

(3)呕血和黑便。

(4)贫血和消瘦：最后出现恶病质。

2．体征

胃癌早期无明显体征，可仅有上腹部深压不适或疼痛。晚期可扪及上腹部肿块。若出现远处转移时，可有肝大、腹水、锁骨上淋巴结肿大等。

【13.15】胃癌的治疗原则

答：外科手术是治疗胃癌的主要手段，对于中晚期胃癌必须积极辅以化疗、放疗及免疫治疗等综合治疗，以提高疗效。

(1)手术治疗：根治性手术切除；姑息性切除术。

(2)化学治疗。

(3)其他治疗：包括放射治疗、生物免疫治疗等。

第三节 胃十二指肠疾病围手术期病人的整体护理

【13.16】胃十二指肠疾病围手术期病人的整体护理

答：l．护理诊断｜护理问题

(1)焦虑｜与角色改变、对疾病缺乏了解有关。

(2)营养失调(低于机体需要量)｜与摄人不足和消耗增加有关。

(3)疼痛｜与胃十二指肠黏膜受侵蚀、穿孔后胃肠内容物对腹膜刺激及手术切口有关。

(4)潜在并发症：术后出血；吻合口瘘；伤口裂开；消化道梗阻；倾倒综合征等。

(5)知识缺乏｜与缺乏综合治疗知识及康复知识有关。

(6)有体液不足的危险｜与急性穿孔后禁食、腹膜大量渗出，大出血，幽门梗阻病人呕吐有关。

2．护理措施

(1)术前护理：

①心理护理。

②择期手术病人护理：给予高蛋白、高热量、富含维生素、易消化的饮食，术前1天进流质饮食，术前12小时禁食、禁饮。

③幽门梗阻病人护理：注意纠正水、电解质及酸碱失衡；术前3天每晚用300〜500m1温生理盐水洗胃，以减轻胃黏膜水肿，有利于吻合口的愈合；完全梗阻者手术前禁食，部分梗阻者可给予无渣半流质饮食。

④急性穿孔病人护理：严密观察病人生命体征、腹痛、腹膜刺激征、肠鸣音变化等；伴有休克者应平卧，生命体征平衡后改为半卧位；禁食、禁饮、胃肠减压；输液，维持水、电解质和酸碱平衡；应用抗菌药抗感染；预防及治疗休克；作好急诊手术准备。

⑤出血病人护理：判断、观察和记录呕血、便血情况；定时测量血压、脉搏，观察有无口渴、肢冷、尿少等循环血量不足的表现；取平卧位，暂时禁食；情绪紧张者，可给予镇静剂；输液、输血，按时应用止血药物，治疗休克，纠正贫血，若经止血、输血而出血仍继续者，应急诊手术；出血停止后，可进流质或无渣半流质饮食。

⑥其他：手术日清晨放置胃管，防止麻醉及手术过程中呕吐、误吸，便于术中操作，减少手术时腹腔污染。

(2)术后护理：

①病情观察：定期测量生命体征及观察引流液。

②体位：一般取平卧位。病情稳定后采取低半坐卧位。

③禁食、胃肠减压。

④输液。

⑤疼痛者遵医嘱使用镇静止痛药。

⑥鼓励病人早期活动。

⑦饮食护理：肠蠕动恢复后进少量水，如无不适可进半量流质饮食，逐渐过渡。

【13.17】胃二指肠疾病术后并发症的观察和护理

答：l．早期并发症

(1)术后胃出血：手术后24小时内因术中残留或缝合创面少量渗血可从胃管内抽出少量暗红色或咖啡色胃液，属于术后正常现象；术后出血是指术后短期内从胃管内不断吸出鲜血，24小时后仍未停止。上述出血，绝大多数可经禁食、止血药物、输鲜血而停止，当这些治疗无效时，应手术止血。

(2)十二指肠残端破裂：是毕Ⅱ式胃大部切除术后近期严重并发症。一般多发生于术后3〜6天，表现为右上腹突发剧痛和局部明显压痛、腹肌紧张等急性弥散性腹膜炎症状。需立即进行手术治疗；术后持续负压吸引，积极纠正水、电解质紊乱，经静脉或空肠造瘘管提供营养支持，给予抗菌药抗感染，用氧化锌软膏保护引流管周围皮肤。

(3)胃肠吻合口破裂或瘘：少见。多发生在术后1周左右。严重腹膜炎者，需立即手术。局部脓肿或外瘘病人，除局部引流外，还应行胃肠减压和给予积极支持治疗，促使吻合口瘘自愈，若经久不愈，需再次手术。

(4)胃排空障碍：

①临床表现：术后拔除胃管后，病人出现上腹持续性饱胀、钝痛，并呕吐带有食物和胆汁的胃内容物；X线造影示残胃扩张、无张力，蠕动波少而弱，胃肠吻合口通过欠佳。

②处理：包括禁食、胃肠减压、肠外营养支持，纠正低蛋白，维持水、电解质和酸碱平衡，应用促胃动力药物，一般均能经非手术治疗治愈。

(5)术后梗阻：分为输入襻梗阻、吻合口梗阻和输出襻梗阻三类，共同的症状是大量呕吐、不能进食。

①输入襻梗阻：多见于毕Ⅱ式胃大部切除术后，可分为两大类，即急性完全性输入襻梗阻和慢性不完全性输人襻梗阻。前者临床表现是上腹部突发性剧烈疼痛，频繁呕吐，不含胆汁，呕吐后症状不缓解，应紧急手术治疗；后者临床表现为进食后15〜30分钟左右，上腹部突感胀痛或绞痛，一阵恶心后，大量喷射状呕出含胆汁液体，呕吐后症状消失。如症状在数周或数月内不能缓解，亦需手术治疗。

②吻合口梗阻：临床表现为进食后上腹饱胀，呕吐，呕吐物为食物，不含胆汁，X线造影检查可见造影剂完全停留在胃内，吻合口梗阻若经非手术治疗仍无改善，可手术解除梗阻。

③输出襻梗阻：表现为上腹饱胀，呕吐食物和胆汁。X线检查可明确梗阻部位。若非手术治疗无效，应立即手术加以解除。

2．远期并发症

(1)倾倒综合征：临床表现为进甜流质饮食后l0〜20分钟，出现剑突下不适、心悸、乏力、出汗、头晕、恶心、呕吐甚至虚脱，并常伴有肠鸣及腹泻。术后早期应告诫病人少量多餐，避免过甜、过咸、过浓流质，宜进低碳水化合物、高蛋白饮食，餐时限制饮水，进餐后平卧l0〜20分钟，多数病人在半年到一年内能逐渐自愈。

(2)碱性反流性胃炎：常见于胃大部切除术后数月至数年，典型临床表现为三联征，包括剑突下持续烧灼痛，进食后加重，抗酸剂无效；胆汁性呕吐，呕吐后疼痛依旧；体重减轻。

(3)溃疡复发：临床表现为溃疡症状再现。

(4)营养性并发症：胃肠道吸收功能紊乱所致。常见的有营养不良、体重下降和贫血。

(5)残胃癌：指胃十二指肠溃疡病人行胃大部切除术后5年以上，残余胃发生的原发癌。

(6)迷走神经切断术后腹泻：常见并发症，以迷走神经干切断术后最常见，高选择性迷走神经切断术后较少发生。

第十四章 肠梗阻病人的护理

【14.1】肠梗阻的定义

答：任何原因引起的肠内容物正常运行或顺利通过发生障碍统称肠梗阻。

【14.2】肠梗阻的分类

答：(1)按肠梗阻发生的基本原因分类：机械性肠梗阻(最常见)；动力性肠梗阻(包括麻痹性肠梗阻和痉挛性肠梗阻)；血运性肠梗阻。

(2)按肠壁血液循环有无障碍分类：分为单纯性肠梗阻和绞窄性肠梗阻。

(3)按发病缓急分类：分为急性肠梗阻和慢性肠梗阻。

(4)按梗阻部位分类：包括高位肠梗阻和低位肠梗阻。

(5)按梗阻程度分类：分为完全性肠梗阻和不完全性肠梗阻。其中闭襻性肠梗阻属于完全性肠梗阻。

【14.3】肠梗阻的临床表现

答：l．症状

尽管由于肠梗阻的原因、部位、病变程度、发病急缓不同而有不同的临床特点，但肠内容物不能顺利通过肠腔是这些病人的共同特性，因此都有下列共同的症状：

(1)腹痛：机械性肠梗阻发生时，表现为阵发性绞痛。

(2)呕吐：早期呕吐常为反射性，吐出物为胃内容物。

(3)腹胀：多发生在晚期，其程度与梗阻部位有关。

(4)停止排便、排气：发生完全性肠梗阻后，病人多不再排气、排便。

2．体征

(1)全身：肠梗阻晚期可出现休克征象和明显的缺水征。

(2)局部：

①视诊：机械性肠梗阻可见肠型和蠕动波；肠扭转时腹胀多不对称；麻痹性肠梗阻时，腹胀均匀。

②触诊：单纯性肠梗阻，可有轻度压痛；绞窄性肠梗阻，可有固定压痛和腹膜刺激征；蛔虫性肠梗阻，常在腹中部触及条索状团块；肠套叠时可扪及腊肠样肿块。

③叩诊：绞窄性肠梗阻时，腹腔有渗液，移动性浊音可呈阳性。

④听诊：机械性肠梗阻时有肠鸣音亢进和气过水音；麻痹性肠梗阻时，则肠鸣音减弱或消失。

【14.4】肠梗阻辅助检查的意义

答：(1)实验室检查：早期变化不明显。

(2)X线检查：对诊断肠梗阻有很大价值，一般在梗阻4〜6小时后，x线片即可显示梗阻以上肠管充气扩张，立位有气液平面，呈阶梯状排列。梗阻在空肠段，可显示“鱼肋骨刺”状膜皱襞；回肠的环状皱襞稀疏，越接近盲肠越不明显；结肠梗阻时，扩张积气的肠曲影位于腹部外周，梗阻以上部位出现结肠袋形；麻痹性肠梗阻时，胃泡影增大，小肠、结肠全部胀气。钡剂灌肠或充气造影：乙状结肠扭转时，可出现钡剂中止处呈鸟嘴状；肠套叠有典型的杯口征。

【14.5】绞窄性肠梗阻的特点

答：(1)腹痛发作急骤且迅速加重，腹痛持续、剧烈，呕吐出现早、剧烈而频繁。

(2)病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后改善不显著。

(3)有明显腹膜刺激征，体温升高，脉率增快，白细胞计数增高。

(4)腹胀不对称。腹部有局部隆起或触及有压痛的肿块。

(5)呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性。

(6)短期出现多量腹腔积液或血性腹水。

(7)经积极非手术治疗而症状、体征无明显改善。

(8)腹部X线检查见孤立、突出胀大的肠襻，不因时间而改变位置。

【14.6】肠梗阻手术治疗的适应证

答：适用于各种类型的绞窄性肠梗阻、肿瘤、先天性肠道畸形引起的肠梗阻以及非手术治疗无效的病人。

【14.7】肠梗阻病人的整体护理

答：l．护理诊断｜护理问题

(1)体液不足｜与呕吐、腹腔及肠腔积液、胃肠减压有关。

(2)疼痛｜与肠蠕动增强或肠壁缺血有关。

(3)低效性呼吸型态｜与腹胀使膈肌上升及腹痛有关。、

(4)营养失调(低于机体需要量)｜与禁食、高代谢有关。

(5)潜在并发症：肠梗阻；腹腔感染；肠瘘。

(6)知识缺乏｜与缺乏术后康复知识有关。

2．护理措施

(1)基础治疗和术前护理：胃肠减压、禁食；减轻腹胀；纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡；抗菌药物应用；营养支持；应用解痉剂；严密观察病情变化；需做肠切除手术者，除一般术前准备外，应按要求做肠道准备；呕吐时应坐起或头侧向一边，及时清除口腔内呕吐物，呕吐后给予漱口，保持口腔清洁，观察和记录呕吐物颜色、性状和量。

(2)术后护理：

①生命体征的观察。

②输液：准确记录出入水量，保持水、电解质、酸碱平衡。

③引流管的护理。

④体位与活动：血压平稳后给予半卧位，鼓励病人术后早期活动，如病情平稳，术后24小时即可开始床上活动，3天后下床活动。

⑤饮食：肠功能恢复后，停止胃肠减压，进半量流质，进食后无不适3天后改半流质，10天后进软食。

⑥注意术后并发症的观察与护理。

3．出院健康指导

老年人应注意纠正便秘，保持大便通畅，早期治疗各种腹外疝。年轻人应避免饭后剧烈运动。肿瘤切除术后应进一步进行化疗，并加强随访。造口术后加强造口管理，预防并发症。

第十五章 急腹症病人的护理

【15.1】急腹症的定义

答：凡是能够引起急性腹痛的腹腔内急性病变，需要立即做出判断者，统称为急腹症。主要依靠外科手段处理的急腹症为外科急腹症。

【15.2】外科急腹症的分类

答：外科急腹症分为感染和炎症、腹腔内出血、空腔脏器梗阻、脏器缺血四大类。

【15.3】急腹症的病理机制

答：急腹症的突出表现是急性腹痛。来自腹痛的生理性和病理性刺激，经过三条途径传入中枢神经系统，即交感神经、副交感神经和腹膜壁层的躯体神经。内脏张力的冲动和内脏反射由副交感神经参与，而疼痛等感觉主要靠交感神经。腹膜和内脏的疼痛有三种。

(1)内脏痛：即真性内脏痛。特点是：

①疼痛定位不明。

②内脏疼痛感觉的特殊性：对外界的强烈刺激，如刀割、针刺、烧灼等感觉迟钝，但对机械性牵拉、缺血、痉挛和炎症等刺激敏感。

③常伴有消化道症状：如恶心、呕吐等。

(2)牵涉痛：临床上称放射痛或感应痛，是因有关痛觉的内脏传人神经纤维与相应浅表部位的传入神经纤维进入了脊髓的同一或相邻节段，使两个似乎毫不相干的部位发生疼痛关联。根据病变内脏和浅表部位相隔的距离可分为近位牵涉痛和远位牵涉痛。

(3)躯体痛：即壁层腹膜痛，临床上又称体表痛，为腹膜壁层受刺激后产生的痛觉。由于壁层腹膜由躯体神经控制，所以它的痛觉与体表感觉完全相同，感觉敏锐，定位准确。

【15.4】急旺症的临床表现

答：腹痛是急腹症最主要的症状，同时常伴有恶心、呕吐、腹胀等消化系统症状和发热。临床分为：

(1)外科急腹症：一般先出现腹痛，后出现发热。

①胃十二指肠穿孔：突发性上腹部刀割样疼痛，呈舟状腹。

②胆囊结石、急性胆囊炎：持续性右上腹疼痛，伴右侧肩背部牵涉痛等。

③急性胰腺炎：持续性上腹部疼痛伴左侧腰背部或左肩束带状疼痛。

④胆管结石、急性胆管炎：病人有典型的Charcot三联症(腹痛、寒战高热、黄疸)；当胆管完全梗阻和化脓性炎症时病人有Reynolds五联症(腹痛、寒战高热、黄疸、精神神经症状和休克)。

⑤肠梗阻、肠扭转和肠系膜血管栓塞：肠梗阻、肠扭转时多为中上腹阵发性绞痛，随病情进展可表现为持续性疼痛、阵发性加重，伴呕吐、腹胀，以及肛门排气、排便停止；肠系膜血管栓塞或绞窄性肠梗阻时，病人持续性胀痛，呕吐物、肛门排出物和腹腔穿刺液呈血性。

⑥急性阑尾炎：在急性阑尾炎发病的早期，腹痛表现在腹中部，通常在脐周，定位不明确，疼痛性质为隐痛。随着炎症发展，出现牵涉痛，病人常感到疼痛转移到右下腹部。其后疼痛定位明确，右下腹痛局限且剧烈，并有局部肌紧张。最终，阑尾可穿孔，形成弥漫性腹痛和全腹肌紧张。

⑦内脏破裂出血：突发性上腹部绞痛，腹腔穿刺可见不凝固的血液。

⑧肾、输尿管结石：上腹部和腰部钝痛或绞痛，沿输尿管向下腹部、腹股沟或会阴部放射，可伴血尿和呕吐。

(2)内科急腹症：先有发热，后有腹痛。

①心肌梗死：部分病人表现为上腹部胀痛，伴恶心、呕吐；严重者出现心力衰竭、心律失常和休克。

②急性胃肠炎：上腹部或脐周隐痛、胀痛或绞痛，伴恶心、呕吐、腹泻。

(3)妇科急腹症：

①异位妊娠：有停经史、尿妊娠试验(HCG)阳性、阴道后穹隆穿刺抽出不凝固的血液。

②急性盆腔炎：伴发热、下腹部压痛、反跳痛，后穹隆穿刺液为脓性。

③卵巢肿瘤扭转：突然发生的下腹部剧痛。

【15.5】急腹症的治疗原则

答：外科急腹症发病急，进展快，病情危重。处理原则是及时、准确、有效。

1．非手术治疗的适应证

诊断不明，但病人一般情况尚稳定，无明显腹膜炎体征；诊断明确如单纯性胆囊炎、空腹时溃疡病急性穿孔且腹膜炎较局限、单纯性肠梗阻等可暂时不进行手术。给予输液、禁食、胃肠减压和使用抗生素等治疗。

2．手术治疗的适应证

诊断明确、需立即处理的病人；诊断不明而病情严重，全身情况恶化，中毒现象明显，腹痛加重，腹膜炎发展，在妥善准备、病人条件允许的情况下，进行剖腹探查。

(1)手术切口：在诊断明确时用常规切口。诊断不明的探查手术，除非肯定病变在左侧，一般采用右侧腹直肌切口；诊断急性阑尾炎而又无把握时，最好不要用常规的麦氏切口。

(2)手术方式：

①争取做较为彻底的手术，一次为病人解决问题。

②如腹腔内感染较严重，则不宜做比较复杂的手术。

③局部感染严重，解剖不清，或恶性肿瘤切除困难时，只能进行姑息手术或分期手术。

(3)预防并发症：急诊手术关闭腹腔前，应注意预防一些手术并发症，如腹腔内残余感染、伤口裂开、切口感染、吻合口瘘等。

【15.6】急腹症病人的整体护理

答：l．护理诊断｜护理问题

(1)焦虑｜与病人角色转变及疾病引起疼痛有关。

(2)疼痛｜与疾病有关。

(3)知识缺乏｜与缺乏疾病的相关知识有关。

(4)引流失效｜与胃肠减压、伤口引流管扭曲、受压、堵塞等有关。

(5)潜在并发症：腹腔内感染；伤口裂开；肺部感染；吻合口瘘等。

2．护理措施

(1)术前护理：

①心理护理。

②病情观察：急腹症病人面临手术和非手术的选择，在治疗过程中面临好转和恶化的可能，因此应密切观察变化，随时做好记录。必须注意：年龄、实验室指标、营养状况、腹部手术史。

③体位：取低半卧位，并且经常活动双下肢，不时改变受压部位，以免发生静脉血栓或压疮。

④禁食、胃肠减压。

⑤维持水、电解质、酸碱平衡。

⑥采集体液或血液标本做细菌培养和药敏试验。

⑦吸氧、镇静、止痛。

⑧加强营养。

(2)术后护理：

①生命体征观察。

②预防肺部感染。

③引流管护理。

④了解肠蠕动的恢复情况。

⑤预防并发症：腹腔内感染、伤口裂开、肺部感染及吻合口瘘是较常见的并发症。

第十六章 结直肠癌病人的护理

【16.1】结直肠癌的病因

答：结直肠癌的确切病因尚不清楚，据流行病学调查和临床现象观察，发现与下述因素有关：饮食与致癌物质；结直肠慢性炎性疾病；结肠直肠息肉病；结直肠腺瘤。

【16.2】结直肠癌的病理及分期

答：(1)大体分型：可分为肿块型(菜花型)、溃疡型、浸润型三型；肿块型好发于右侧结肠，溃疡性最常见，浸润型好发于左侧结肠。

(2)组织学分类：可分为腺癌、黏液癌、未分化癌三类，腺癌最常见。

(3)扩散与转移包括：直接浸润、淋巴转移、血行转移、种植转移。，

(4)分期：我国对Dukes法的分期进行补充，将结直肠癌分为：

A期：仅限于肠壁内。

B期：穿透肠壁但无淋巴结转移。

C期：穿透肠壁且有淋巴结转移。

D期：已有远处转移或腹腔转移，或广泛侵及邻近脏器无法切除。

【16.3】结直肠癌的临床表现

答：l．结肠癌

早期结肠癌多无症状或症状轻微，易被忽视，可出现：

(1)排便习惯和粪便性质的改变：是最早出现的症状。

(2)腹痛：常为定位不确切的隐痛。

(3)肠梗阻：一般属结直肠癌晚期症状，多为慢性低位不完全性梗阻。

(4)全身症状：贫血、消瘦、恶病质。

(5)腹部肿块。

2．直肠癌

(1)直肠刺激症状：大便习惯改变。

(2)癌肿破溃感染症状：血便是直肠癌病人最常见的症状。

(3)肠腔狭窄症状：出现粪便变细、肠梗阻症状。

(4)晚期症状：出现肝肿大、黄疸、腹水、贫血、消瘦、恶病质等。

【16.4】结直肠癌的辅助检查

答：(1)大便隐血试验：结肠癌早期可能有少量出血，故隐血试验检查有利于早期诊断。

(2)直肠指诊简便、易行，是诊断直肠癌最重要的方法。

(3)内镜检查：包括直肠镜、乙状结肠镜或纤维结肠镜检查，可在直视下取活组织做病理检查。内镜检查是诊断结直肠癌最有效、最可靠的方法。

(4)X线钡剂灌肠造影或气钡双重对比造影检查：是检查结肠癌的重要检查方法，对直肠癌的诊断意义不大。

(5)B超：可了解腹部肿块和肿大淋巴结，肝内有无转移等。直肠腔内超声检查，能了解直肠癌的浸润深度及局部淋巴结转移情况。

(6)CT检查：可以了解结直肠癌在体内扩散及淋巴结转移情况。

(7)MRl检查：可显示肿瘤在肠壁内的浸润深度，对直肠癌的诊断及术前分期有重要价值。

(8)肿瘤标记物检测。

【16.5】结直肠癌的治疗

答：治疗原则是以手术为主的综合治疗。

1．根治性手术

手术切除范围包括癌肿所在的肠襻及其系膜和区域淋巴结。

(1)结肠癌根治术：

①右半结肠切除术：适用于盲肠、升结肠、结肠肝曲癌。

②横结肠切除术：适用于横结肠肿瘤。

③左半结肠切除术：适用于横结肠脾曲、降结肠、乙状结肠癌肿。

④乙状结肠切除术。

(2)直肠癌根治术根据癌肿在直肠的位置不同，有：局部切除术；腹会阴联合直肠癌根治术；经腹腔直肠癌切除术、近端造口、远端封闭手术；经直肠癌切除术等。

2．大肠癌并发急性肠梗阻的手术

左半结肠癌引起大肠梗阻宜分期手术，右半结肠癌并发梗阻比较适合的手术为一期切除吻合。

3．姑息性手术

对癌肿晚期，有远处转移，但局部癌肿尚能切除者，可做癌肿所在肠段局部切除与肠吻合术。癌肿晚期，局部癌肿已不能切除时，为解除梗阻，可做梗阻近端肠管与远端肠管短路手术，或梗阻近端作结肠造口术。

4．化疗和放疗

目前对大肠癌化疗多采用以5一氟尿嘧啶为基础的联合化疗方案。

【16.6】结直肠癌病人的整体护理

答：l．护理诊断｜护理问题

(1)恐惧／焦虑｜与癌症诊断及手术有关。

(2)营养失调(低于机体需要量)｜与癌肿消耗、不能正常摄取饮食及手术应激有关。

(3)知识缺乏｜与缺乏手术和术后造口护理知识有关。

(4)自理缺陷｜与手术创伤，术后引流，腹部造口有关。

(5)自我形象紊乱｜与腹部造口的建立、排便方式改变有关。

(6)潜在并发症：感染；吻合口瘘；出血。

2．护理措施

(1)术前护理：

①心理护理：术前根据病人情况做好安慰解释工作，对需做结肠造口的病人，应让病人了解腹部结肠造口手术只是将排便出口由原来的肛门移至腹部，对消化功能并无影响，帮助病人增加治疗疾病的信心，提高病人的适应能力。

②加强营养：术前应给予高蛋白、高热量、高维生素、少渣饮食，增加营养，注意纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。

③肠道准备：目的是为了减少手术中污染，防止手术后腹胀和切口感染，有利于吻合口愈合，是结直肠癌手术前护理的重点。传统的肠道准备法：控制饮食；使用肠道抑菌药；清洁肠道。

④女病人若肿瘤已侵及阴道后壁，术前3天每晚需冲洗阴道。

⑤选择合适的造口位置：病人在不同体位均可以看见造口，便于护理；造I=1位于腹直肌处，减少造口旁疝并发症的发生；造口周围皮肤平整、健康，有足够的位置粘贴造口袋；造口位置不影响穿衣。

⑥手术日晨放置胃管和留置导尿管。

⑦教会病人深呼吸、有效咳嗽、翻身和肢体运动方法。做好术前备皮、备血等常规准备工作。

(2)术后护理：

①严密观察生命体征变化。

②体位与活动：术后若病情平稳，可改半卧位，以利腹腔引流。鼓励病人深呼吸、咳嗽、翻身和下床活动。

③饮食：术后早期禁食，禁食期间由静脉补充营养，准确记录24小时出、入水量；2〜3天后肛门排气或结肠造口开放后可进流质饮食，如无不良反应，改为半流质饮食，术后1周可进少渣饮食，2周左右可进普食，应给予高热量、高蛋白、丰富维生素、低渣的食物。

④结肠造口护理：观察造口肠管血运；保护造口；正确使用造口袋；保持造口周围皮肤清洁干燥，及时更换造口袋；做好饮食指导；加强心理护理；预防造口狭窄；训练肠道定时排便。

⑤术后并发症的预防：

a．尿路感染：导尿管一般放置两周左右，保持通畅，注意尿道口护理。

b．切口感染：保持切口周围清洁干燥，会阴部切口于术后4〜7天开始给予1：5000的高锰酸钾溶液坐浴；开放造口时，一般宜取左侧卧位，并用塑料薄膜将腹壁切口与造口隔开；观察体温变化及局部切口情况；遵医嘱应用抗菌药。

c．吻合口瘘：多见于直肠低位前切除术后，术后7〜10天不可灌肠，以免影响吻合口的愈合。

【16.7】结直肠癌病人的健康教育

答：(1)结直肠癌的预防在于积极治疗结直肠癌前期病变，避免高脂肪、低纤维饮食，积极预防和治疗血吸虫病。

(2)对怀疑有结直肠癌或有家族史及癌前病变者，应行筛选性及诊断性检查。

(3)指导病人做好出院后结肠造口的护理，出院后可每l〜2周扩张造口1次，持续2〜3个月。如发现造口狭窄、排便困难，应及时去医院检查、处理。

(4)合理安排饮食，参加适量活动，保持心情舒畅。

(5)结直肠癌术后病人出院后应定期随访，一般3〜6个月复查一次。

(6)化疗病人，要定期检查白细胞和血小板。

第十七章 原发性肝癌病人的护理

【17.1】原发性肝癌的病因

答：原发性肝癌的病因尚未确定，目前认为与肝硬化、病毒性肝炎、化学致癌物质(黄曲霉毒素及亚硝胺等)和水土因素有关。

【17.2】原发性肝癌的病理

答：(1)组织学分型：可分为肝细胞型、胆管细胞型、肝细胞与胆管细胞混合型三种。其中以肝细胞型肝癌最为多见，占91.5％。

(2)大体类型：可分为块状型、结节型和弥漫型三种，其中结节型肝癌最多见。

(3)按肿瘤大小：可分为微小肝癌(直径≤2cm)，小肝癌(直径>2cm，≤5cm)，大肝癌(直径>5cm，≤10cm)和巨大肝癌(直径>l0cm)。

(4)转移途径：血行转移最早，通常先有肝内播散，然后再出现肝外转移。原发性肝癌极易侵犯门静脉分支，癌栓经门静脉系统形成肝内播散。肝外血行转移部位最多见于肺，其次为骨、脑等。淋巴转移主要累及肝门淋巴结，其次为胰周、腹膜后、主动脉旁和锁骨上淋巴结。此外，向横膈邻近脏器直接蔓延和腹腔种植转移也常见。

【17.3】原发性肝癌的临床表现

答：原发性肝癌早期缺乏典型症状和体征，可无任何不适，症状明显后多数为中、晚期。常见的症状有：

(1)肝区疼痛：为最常见和最主要症状，约半数病人以此症状为首发症状，多呈持续性钝痛、胀痛或刺痛。位于肝右叶顶部的癌肿侵及横膈时，疼痛可牵涉至右肩背部。

(2)全身和消化道症状：早期主要表现为乏力、消瘦、食欲减退、腹胀等。晚期则出现贫血、黄疸、腹水、下肢浮肿、皮下出血及恶病质等。

(3)肝肿大和肝区肿块：为中、晚期肝癌最常见的体征。肝呈进行性肿大，质地坚硬，边缘不规则，表面凹凸不乎的局限性肿块。

(4)其他症状：病程中并发症主要有肝性脑病、上消化道出血、癌肿破裂出血及继发性感染等；少数病人可有癌旁综合征的表现，如低血糖、红细胞增多症、高胆固醇血症及高钙血症；如发生肺、骨、脑等肝外转移，可呈现相应部位的临床症状。

【17.4】原发性肝癌的诊断要点

答：(1)肝癌血清标记物检测：

①血清甲胎蛋白(AFP)测定：对诊断肝细胞癌有相对专一性，阳性率约为70％，是目前诊断原发性肝癌最常用、最重要的方法。

②血液酶学及其他肿瘤标记物检查：各种酶学检查对于原发性肝癌均无特异性，因此只能作为肝癌诊断的一种辅助方法。

③肝功能及乙肝抗体系统检查：肝功能异常及乙肝标志阳性常提示有原发性肝癌的肝病基础，结合其他参数，有助于肝癌的定性诊断。

(2)影像学检查：

①B型超声波检查：能发现直径2〜3cm或更小的病变，可以显示肿瘤的大小、形态与部位等。

②CT扫描：分辨率高，可检出1.0cm左右的微小肝癌。对肝癌的诊断符合率>90％。

③放射性核元素扫描。

④选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查：属创伤性检查方法。

(3)细针穿刺抽吸细胞学检查：有确定诊断意义。

(4)腹腔镜检查：经上述各种检查未能确诊而临床又高度怀疑肝癌者，必要时可行腹腔镜检查以明确诊断。

肝癌诊断的三要素，即肝炎病史、甲胎蛋白阳性、肝占位性病变，是诊断原发性肝癌的主要依据，但各种检查结果常需紧密结合，才有临床意义。

【17.5】原发性肝癌的治疗原则

答：以手术为主的综合治疗，包括手术治疗、肝动脉结扎、放射治疗、介入治疗、冷冻、激光、免疫、中医中药及新近兴起的基因治疗等。早期手术切除是目前治疗肝癌最为有效的方法，小肝癌行手术切除>80％，术后5年生存率可达75％左右；大肝癌目前主张先行综合治疗，争取二期手术。

1．手术治疗

(1)部分肝切除术：是治疗肝癌首选和最有效的方法。

①手术适应证：全身情况尚好，心、肝、肺、肾功能无严重损害；肝功能正常，或仅有轻度损害，治疗后恢复正常者；肝外无广泛转移性肿瘤。

②手术方式：癌肿局限于一个肝叶内，可做肝叶切除；已累及一叶或刚及邻近肝叶者，可做半肝切除；如已累及半肝，但无肝硬化者，可考虑做三叶切除；位于肝边缘的肿瘤，亦可做肝段或次肝段切除或局部切除；对伴有肝硬变的小肝癌，可采用距肿瘤2cm以外肝的根治性局部肝切除术。肝切除术中一般至少要保留30％的正常肝组织。对有肝硬化者，肝切除量不应超过50％，否则不易代偿。

(2)手术探查不能切除肝癌的外科治疗。

(3)根治性切除术后复发肝癌的手术。

(4)肝癌破裂出血病人的治疗。

(5)肝移植。

2．非手术治疗

(1)局部治疗：B超引导下经皮穿刺肝肿瘤行射频、微波或注射无水酒精治疗等。适用于瘤体较小又不能或不宜手术切除者。

(2)化学药物治疗：经导管动脉栓塞化疗是不能手术切除肝癌的首选治疗方法。对未经手术而估计不能切除者，可采用介入疗法。

(3)放射治疗：对一般情况较好，肝功能尚好，不伴肝硬化、黄疸、腹水、无脾功能亢进和食管静脉曲张，癌肿较局限，尚无远处转移而又不适于手术者，或手术后断面仍有残癌或手术切除后复发者，可采用放射为主的综合治疗。

(4)免疫治疗：常用的有卡介苗、干扰素、转移因子等。

(5)中医中药治疗。

【17.6】原发性肝癌病人的整体护理

答：l．护理诊断｜护理问题

(1)预感性悲哀｜与担忧肝癌难以治愈有关。

(2)疼痛｜与疾病、手术、放化疗引起的不适有关。

(3)营养失调｜与厌食、口腔炎、化学药物治疗的胃肠道不良反应及肿瘤引起的恶病质有关。

(4)知识缺乏｜与缺乏疾病治疗、康复知识有关。

(5)潜在并发症：出血；肝性脑病；膈下积液或脓肿。

2．护理措施

(1)术前护理：

①心理护理。

②改善营养状况：原发性肝癌的病人，术前宜采用高蛋白、高热量、高维生素饮食，少量多餐，此外还可以给予支持疗法。

③改善凝血功能：术前3天给予维生素K1肌内注射，以改善凝血功能，预防术中、术后出血。

④肠道准备：术前3天进行肠道准备，链霉素1g，每天2次，或卡那霉素1g，每天2次，口服，以抑制肠道细菌。手术前晚再做清洁灌肠，以减少血氨的来源和消除术后可能发生肝性脑病的部分因素。

(2)术后护理：

①严密观察病情变化。

②吸氧：半肝以上切除的病人，需间歇吸氧3〜4天。

③引流管的护理：观察引流液色、质、量。血性液体增多时，应及时了解原因并给予处理，若引流量逐日减少，一般在手术后3〜5天拔出引流管。

④饮食与营养：病人术后禁食、胃肠减压，待肠蠕动恢复后逐步给予流质、半流质，直至正常饮食。

⑤体位与活动：手术后24小时内病人平卧，术后第2天可给予病人半卧位，但不宜过早活动，避免剧烈咳嗽，以免引起术后出血，鼓励病人在床上活动，以防术后并发症的发生，同时促进机体恢复。

⑥肝性脑病的预防和护理：除做好术前准备外，术后应：避免肝性脑病的诱因；给予富含支链氨基酸的制剂；便秘者口服乳果糖；禁用肥皂水灌肠；口服抗生素；使用降血氨药物。

⑦膈下积液及脓肿的预防和护理：多发生在术后1周，病人术后体温正常后再度升高，同时有上腹部疼痛等，应穿刺抽脓、置管引流等。

⑧肝动脉插管栓塞化疗的护理：插管前的准备与护理；插管后护理；导管护理；栓塞后综合征的护理；并发症的防治；拔管护理。

3．健康教育

(1)注意营养与卫生。

(2)定期检查、随访：术后每2〜3个月复查AFP、胸片、B超。

(3)坚持综合治疗。

(4)休息与活动：病人应注意休息，如体力允许，可做适当活动或参加部分工作。

(5)保持大便通畅。

第十八章 门静脉高压症病人的护理

【18.1】门静脉高压症的定义

答：门静脉高压症是指门静脉血流受阻淤滞时，引起门静脉压力增高，导致脾肿大和脾功能亢进，食管胃底静脉曲张及呕血、腹水等一系列症状。

【18.2】门静脉高压症的病因

答：根据门静脉血流受阻因素所在的部位，门静脉高压症可以分为肝内、外两大类。

(1)肝外型门静脉高压症：

①肝前型门静脉高压症：指发生于门静脉主干及其主要属支的血栓形成或其他原因所致的血流受阻。感染、创伤可引起门静脉主干内血栓形成。

②肝后型门静脉高压症：发生于主要肝静脉流出道的阻塞，包括肝静脉、下腔静脉甚至右心阻塞，其中肝静脉或肝段下腔静脉阻塞引起的临床症候群称布一加综合征。

(2)肝内型门静脉高压症：

①窦前型门静脉高压症：在我国以血吸虫病导致的肝硬化最常见。

②窦后型门静脉高压症：主要是肝炎后肝硬化和酒精性肝硬化，是门静脉高压症的最常见因素；某些非肝硬变性肝病也能引起门静脉高压症。

【18.3】门静脉高压症的病理

答：门静脉高压形成之后，可发生以下病理变化：

(1)脾肿大、脾功能亢进：是首先出现的一种病理变化。

(2)静脉交通支的扩张：食管下段、胃底交通支；直肠下端、肛管交通支；前腹壁交通支；腹膜后交通支。其中食管下段、胃底交通支扩张最显著，容易破裂出血。

(3)腹水：门静脉压力升高使门静脉系毛细血管床的滤过压增加，以致大量淋巴液自肝表面漏入腹腔，组织液回吸收减少而引起腹水；造成腹水的主要原因是肝硬化后肝功能减退，使血浆白蛋白的合成受到障碍，血浆白蛋白水平降低，引起血浆胶体渗透压降低；肝功能不全时，-肾上腺皮质分泌醛固酮和垂体后叶分泌抗利尿激素继发性增多，促进肾小管对钠和水的再吸收，引起钠和水的潴留；肝功能损害发展到一定程度，有效循环血容量与肾血流量降低，肾小球滤过率下降，近端肾小管对钠的重吸收增加。

【18.4】门静脉高压症的临床表现

答：门静脉高压症多见于中年男性，病情发展缓慢。临床表现主要有两个方面：一为由于长期门静脉压力增高而出现的特征性表现；另为门静脉高压症的伴随症状。

(1)门静脉高压症的特征性表现：食管胃底静脉曲张及曲张静脉破裂出血；脾肿大、脾功能亢进；腹水。

(2)门静脉高压症的伴随症状：食欲减退、恶心、呕吐；体重减轻；虚弱无力；腹胀、腹痛等。

(3)体征：病人多显示营养不良，部分出现黄疸、贫血或面色灰暗，颈胸部皮肤有蜘蛛痣，有的可见腹壁静脉曲张，有肝掌，有腹水时有移动性浊音。

【18.5】门静脉高压症的治疗

答：门静脉高压症的病因如肝硬变通常进行内科治疗。外科治疗的目的是：制止急性食管胃底曲张静脉破裂引起的上消化道出血，此为治疗的重点；解除或改善脾肿大、脾功能亢进；治疗顽固性腹水。

1．食管胃底曲张静脉破裂致上消化道大出血的治疗

(1)非手术治疗：对于并发急性上消化道出血的病人，原则上首先采取非手术治疗制止出血，主要包括补充血容量、药物止血、内镜治疗、三腔双囊管压迫止血、介入治疗。

(2)手术治疗：可急症或择期手术，常用的手术方式有减压分流术、断流术、脾切除术及腹水转流术。

2．脾肿大合并脾功能亢进的治疗

脾切除术对严重脾肿大合并脾功能亢进，尤其是晚期血吸虫病性肝硬化，因其肝功能较好，疗效亦较好。

3．顽固性腹水的治疗

可采用腹腔一颈静脉转流术。

【18.6】布一加综合征的定义

答：布一加综合征是由于肝静脉或肝段下腔静脉阻塞导致肝静脉流出道受阻而引起的临床症候群。

【18.7】布一加综合征的病因

答：下腔静脉先天性发育异常；肝静脉血栓性病变；肿瘤压迫或癌肿侵犯肝静脉或下腔静脉。我国以先天发育异常为主。

【18.8】布一加综合征的临床表现

答：有肝、脾肿大，顽固性腹水，双下肢水肿，食管胃底静脉曲张破裂出血。伴有下腔静脉高压时，则出现胸腹壁及背部浅表静脉曲张和下肢静脉曲张。

【18.9】布一加综合征的治疗

答：以介入放射方法为最好，即采用经皮血管球囊导管扩张配以内支架成形术。如不成功则可行下腔静脉一右心房搭桥术或肠系膜上静脉一右心房搭桥术。

第十九章 胆石症、胆道感染病人的护理

第一节概述

【19.1】胆石的种类

答：(1)胆固醇结石：以胆固醇成分为主，多位于胆囊内，X线平片多不显影。

(2)胆色素结石：以胆红素成分为主，X线平片多不显影。

(3)混合性结石：由胆色素、胆固醇、胆盐等成分组成，X线平片常显影。

【19.2】胆石的成因

答：(1)胆固醇结石：胆汁内胆固醇过饱和；胆汁中胆固醇成核过程异常；胆囊功能异常。

(2)胆色素结石：胆道感染时，大肠杆菌产生的β-葡萄糖醛酸酶使胆汁中可溶的结合性胆红素水解成非结合性胆红素，后者与钙离子结合，导致胆红素钙过饱和而沉淀。细菌、寄生虫卵、脱落的上皮细胞均可成为核心形成结石。沉淀产生胆色素结石或以胆色素为主的混合性结石。

【19.3】胆囊炎、胆囊结石的临床表现

答：(1)急性胆囊炎：

①腹痛又称胆绞痛，右上腹出现剧烈绞痛，阵发性加重，可向同侧肩背部放射。

②恶心、呕吐。

③发热。

④黄疸。

⑤体征：右上腹压痛，甚至局部有腹膜刺激征，墨菲征阳性。

(2)慢性胆囊炎：常不典型，多有消化不良、厌油腻食物、上腹胀、嗳气等消化道症状，有时会有右上腹和同侧肩背部隐痛。腹部检查时右上腹不适或轻压痛。

【19.4】胆囊炎、胆囊结石的治疗原则

答：(1)手术治疗：是治疗胆囊结石的首选方法。

①胆囊切除术：首选腹腔镜胆囊切除术。

②胆囊造口术：病情危重无法耐受手术者；胆囊炎症严重、渗出多、局部解剖不清、粘连严重者；手术条件不允许做胆囊切除者可行胆囊造口术减压。

(2)非手术治疗：解痉、镇痛、抗感染；排石疗法；体外震波碎石；溶石疗法。

【19.5】胆管炎、胆管结石的病因

答：胆管炎在胆管梗阻和细菌感染的基础上发生。结石是最常见的梗阻因素，此外还有蛔虫、炎性狭窄、肿瘤等。

【19.6】胆管炎、胆管结石的临床表现

答：(1)肝外胆管结石：

①夏柯氏三联症：即腹痛；寒战、高热；黄疸。

②雷诺五联症：在胆道感染反复发作的基础上，突发剑突下或右上腹剧痛、寒战、高热可达40℃以上、黄疸并有休克和神志改变。

(2)肝内胆管结石：临床表现不典型，急性发作期可有右上腹或肝区胀痛、畏寒、发热、黄疸，严重时可发生急性梗阻性化脓性胆管炎，有时还并发胆源性肝脓肿，晚期病人可因胆汁淤积性肝硬化致门静脉高压。

【19.7】胆管炎、胆管结石的治疗原则

答：l．手术治疗

(1)胆总管切开取石T管引流术：胆总管探查指征：术前有梗阻性黄疸史；胆囊多发结石；胆总管扩张、狭窄或有炎症表现；术中扪及胆总管内有结石或经胆囊管术中造影证实有结石；有胰腺炎病史或术中发现胰腺有急性或慢性炎症病变。

(2)内引流术：适用于胆总管上端通畅、下端有炎症狭窄等梗阻病变以及多发性肝内胆管结石的病人。手术方式有胆管空肠Roux-en-Y吻合术和肝管空肠Roux-en-Y吻合术等。

(3)肝叶切除术。

2．其他治疗

(1)术前：纠正体液失衡，控制感染，应用维生素K纠正梗阻性黄疸或肝功能损害病人的凝血功能障碍，保护肝功能。

(2)术后：机械取石治疗；药物溶石治疗；中西医结合治疗；碎石治疗等。

第二节胆道疾病病人的护理

【19.8】胆道疾病病人的整体护理

答：l．护理诊断｜护理问题

(1)体温升高｜与感染有关。

(2)体液不足｜与禁食、呕吐、发热、引流等有关。

(3)有引流无效的可能｜与引流不畅、引流管脱出等有关。

(4)知识缺乏｜与不具备疾病康复知识有关。

(5)疼痛｜与胆道炎症、手术切口有关。

(6)潜在并发症：感染性休克；肝功能障碍；胆道出血；膈下感染；胆瘘。

2．护理措施

(1)术前护理：

①建立静脉通路，恢复体液平衡。

②缓解疼痛和控制感染。

③密切观察病情变化，警惕并发症的出现。

④营养支持护理：急性期禁食，静脉补充营养。

⑤维持正常凝血功能：术前肌注或静脉注射维生素K1。

⑥特殊检查护理：包括B超检查；X线检查；核素显象扫描；术中、术后纤维胆道镜检查。

⑦做好皮肤护理。

⑧做好术前常规准备工作。

(2)术后护理：

①术后常规护理。

②手术区域引流的护理。

③“T”管引流的护理：

a．放置“T”管的目的：引流胆汁，降低胆道压力，防止胆汁渗漏、感染；防止发生胆道狭窄；了解胆道感染及出血情况；经“T”管行胆道造影或拔管后经窦道行胆管镜检查、处理残余结石等。

b．置管期间的护理：定时按无菌操作原则更换引流袋，定时做胆汁常规和细菌培养，注意引流袋的位置勿高于引流口；密闭和妥善固定；护理工作中须随时调整引流管道的位置，以免发生折叠、扭曲等现象；观察、记录胆汁的色、质、量；保护引流管周围的皮肤。

C．做好拔管后护理。

(3)健康教育：

饮食合理、定时进餐；重视劳逸结合；带“T”管出院病人的指导；按时服药、定期门诊随访。

第三节 腹腔镜胆囊切除术

【19.9】腹腔镜胆囊切除术

答：(1)适应证：各种类型有症状的胆囊结石；非结石性胆囊炎有严重临床症状者；胆囊良性隆起样病变。

(2)禁忌证：急性重症胆管炎；腹腔内严重感染；胆囊恶性病变等。

(3)常见并发症：出血、胆瘘、胆外胆管损伤等。

(4)护理措施：

①术前护理：检查重要脏器功能以排除严重心肺功能不全；简单介绍腹腔镜胆囊切除术，解除病人的顾虑；准备好手术区域的皮肤；术前常规放置胃管。

②术后护理：全麻术后护理常规；病情观察；术后当天禁食，次日可进半流质。早期活动，若条件许可，术后第1天即可下床活动，术后3天可出院。出院宣教。

第二十章 胰腺疾病病人的护理

第一节 重症急性胰腺炎

【20.1】重症急性胰腺炎的病因

答：(1)胆道疾病：为我国最常见的病因。

(2)酒精中毒或暴饮暴食。

(3)十二指肠液反流。

(4)创伤：上腹部手术或损伤。

(5)其他因素：包括低血压、动脉栓塞等。

【20.2】重症急性胰腺炎的临床表现

答：(1)腹痛：是本病最主要的表现，出现最早，常突然发作，呈持续性刀割样剧痛，位于上腹正中或偏左，并放射至腰背部，病人常喜弯腰前倾，一般镇痛剂不能使疼痛缓解。

(2)腹胀、恶心、呕吐。

(3)腹膜炎体征。

(4)发热、黄疸。

(5)休克。

(6)其他：皮下出血；呕血和便血；手足抽搐；胰性脑病等。

急性胰腺炎的病程归纳为三个阶段：

(1)急性反应期：自发病至2周左右，此期常出现休克、ARDS、ARF等并发症。

(2)全身感染期：2周〜2个月左右，以感染为主要表现。

(3)残余感染期：时间为2〜3个月或更长，主要表现为营养不良。

【20.3】重症急性胰腺炎的治疗原则

答：l．非手术治疗

(1)补液、防治休克。

(2)禁食、胃肠减压。

(3)营养支持：早期禁食，完全胃肠外营养，病情稳定后行肠内营养。

(4)镇痛解痉：应用镇痛药(杜冷丁)时要与解痉药(阿托品)合用。

(5)抑制胰腺分泌和抑制胰酶作用。

(6)抗生素治疗。

(7)防治多器官功能障碍。

(8)腹腔灌洗。

2．手术治疗

(1)目的：在综合性非手术治疗的基础上，手术清除坏死组织及含有胰酶和毒素的渗液，以阻断炎症和坏死的过程；处理胆道病变，去除原发病灶，防治全身性脓毒症。

(2)手术方法：清除坏死组织；灌洗引流；术中造瘘。

(3)并发症的处理：

①出血：术后最常见的并发症，主要用H。受体拮抗剂和抗酸药物预防和治疗，同时可应用冰盐水加血管收缩剂配制的溶液做胃内降温灌注治疗；手术止血，将周围感染的坏死组织，彻底清除，并放置附有滴水管的双套管负压吸引，进行有效的灌洗与引流。

②胰瘘：6〜8个月后仍不愈合者，需再做手术治疗。

③肠瘘：肠瘘的治疗一般先选用非手术方法，将瘘口与敞开的创口隔开，局部可用0.3％乳酸溶液持续灌洗，瘘口可愈合。对于经久不愈的肠瘘，在病人病情稳定后再进行手术。

第二节 胰腺癌和壶腹周围癌

【20.4】胰腺癌的临床表现

答：(1)上腹疼痛、不适：是最早出现的症状。

(2)消化道症状：不具有特异性，包括食欲不振、消化不良、腹胀、腹泻或便秘；部分病人会出现恶心、呕吐；呕血和黑便是肿瘤压迫和浸润十二指肠所致。

(3)黄疸：是胰头癌最突出的临床表现。黄疸呈持续性且进行性加深。伴有皮肤瘙痒，完全梗阻时，大便呈白陶土色。

(4)乏力和消瘦：体重短时间明显减轻，晚期呈现恶病质。

(5)其他症状：晚期可触及腹部肿块，部分病人出现腹水等。

【20.5】胰腺癌的治疗原则

答：(1)手术治疗：手术切除是治疗胰头癌的有效方法。未发生远处转移的胰头癌，均应争取手术切除。结合放疗和化疗的综合治疗。手术治疗的方法有：胰头十二指肠切除术(Whipple手术)；保留幽门的胰头十二指肠切除术(PPPD)．姑息性手术。

(2)化学药物治疗：常作为胰腺癌的辅助和姑息性治疗。

(3)放射治疗：近年来，随着术中放射治疗及在CT精确定位下做治疗计划的多野体外放疗的开展，放射治疗已成为胰腺癌治疗的主要手段之一。

【20.6】壶腹周围癌的临床表现

答：壶腹周围癌是指壶腹癌、胆总管下端癌和十二指肠腺癌。常见临床症状为黄疸、消瘦和腹痛，较胰头癌更易引起黄疸和消化不良。但是，腹痛通常不重。

第三节 胰腺疾病围手术期护理

【20.7】胰腺疾病病人的整体护理

答：l．护理诊断｜护理问题

(1)舒适改变｜与胰腺及周围组织炎症，手术创伤，癌症有关。

(2)有体液不足的危险｜与胰腺炎性渗出、出血、呕吐、禁食等有关。

(3)营养失调(低于机体需要量)｜与胰腺炎引起恶心、呕吐、禁食和应激等，癌症引起食欲减退、消化不良、肿癌消耗等有关。

(4)潜在的危险性伤害｜与放置多种引流管相关的并发症有关。

(5)焦虑、恐惧｜与重症胰腺炎症、惧怕癌症、病人担忧预后有关。

(6)潜在并发症：休克；多脏器功能障碍综合征；感染；出血；胰瘘；肠瘘。

2．护理措施

(1)心理护理。

(2)疼痛护理。

(3)维持血流动力学稳定和水、电解质平衡。

(4)维持有效呼吸型态：观察病人呼吸型态，根据病情监测血气分析；如无休克，协助病人取半卧位，以利于呼吸；鼻导管吸氧3L／min；保持呼吸道通畅，协助病人翻身、拍背，鼓励病人深呼吸、有效咳嗽、咳痰；给予雾化吸入，每日2次，每次20分钟；如发现病人出现严重呼吸困难及缺氧症状，应进行气管插管或气管切开，应用呼吸机辅助呼吸。

(5)维护足够营养需要量：胰腺炎病人早期禁食和胃肠减压；术后2〜3周，如病人病情稳定，血、尿淀粉酶恢复正常，肠麻痹消除，可在肠外营养同时，通过空肠造瘘管给予肠内营养(EN)；肠外和肠内营养结合使用l〜2周后，如无不良反应，逐步过渡到全肠内营养，再逐步恢复经口进食；胰腺癌病人给予高蛋白、高热量、低脂和丰富维生素饮食。

(6)各种引流管护理：

①双套管护理：腹腔冲洗双套管引流可以及时排除炎性渗出及其他毒性物质，经导尿管或细硅管注入生理盐水稀释腹腔内分泌物，出水管用双腔负压管引流，内管接负压吸引，外套管露出皮肤，用棉垫覆盖；保持通畅，如堵塞管腔，可用20ml无菌生理盐水缓慢冲洗，无法疏通时在无菌条件下更换内套管；观察并准确记录24小时引流液色、质、量；严格无菌操作，每日更换引流瓶，冲洗液现配现用；动态监测引流液的胰淀粉酶值和做细菌培养．力Ⅱ强引流管周围皮肤的保护。

②胃、肠造瘘管，胰床引流管护理：保持引流管通畅；观察引流液的量、色、质，并分别记录引流量；更换引流瓶、引流袋及倾倒引流液时需注意无菌操作；肠蠕动恢复后可经胃、肠造瘘管给予要素饮食，恢复饮食可拔除胃、肠造瘘管；胰床引流管待引流液转为无色透明，量逐日减少，胰液培养无细菌生长，腹部无阳性体征，可予以拔除。

(7)防治继发感染。

(8)急性。肾功能衰竭病人的护理：详细记录每小时尿量、尿比重，24小时出、入水量。

(9)术后出血的预防和护理：遵医嘱给予止血药物，注意观察出血倾向。

(10)肠瘘、胆胰瘘的护理：加强营养支持，做好局部灌洗引流，保持瘘口皮肤干燥。

(11)生活支持：做好基础护理，预防并发症。

(12)出院健康指导：避免情绪激动，保持良好精神状态。

第三篇 外科专科

第二十一章 颅内压增高和脑疝病人的护理

第一节 颅内压增高病人的护理

【21.1】颅内压增高的病因

答：(1)颅内占位性病变。

(2)脑体积增加。

(3)脑脊液分泌和吸收失调。

(4)颅腔狭小。

(5)脑血流量或静脉压持续增加。

【21.2】颅内压增高的类型

答：(1)按不同病因分型：弥散性颅内压增高；局灶性颅内压增高。

(2)按病变发展的快慢分型：急性颅内压增高；亚急性颅内压增高；慢性颅内压增高。

【21.3】颅内压增高的临床表现

答：(1)头痛：是颅内压增高最常见的症状，以早晨及晚间出现较多。

(2)恶心、呕吐：常出现于头痛剧烈时，呕吐常呈喷射状。

(3)视神经乳头水肿：是颅内压增高的特征性体征，但并不是所有的颅内压增高病人都有。

(4)展神经症状。

(5)意识改变。

(6)生命体征的变化：急性期可有血压升高、心率减慢、呼吸抑制等生命体征变化，后被认为是颅内高压的典型表现，称此现象为库欣反应。

头痛、呕吐、视乳头水肿是颅内压增高的“三主征”，其中视乳头水肿是诊断颅内压增高的重要客观体征。

【21.4】颅内压增高的诊断要点

答：(1)症状和体征：通常病人的自觉症状比视神经乳头水肿及头颅X线改变出现要早，可出现进行性加剧的头痛、癫痫发作、进行性瘫痪和视力不断减退等。

(2)辅助检查：

①腰椎穿刺：对颅内压增高明显者禁忌穿刺，以免形成脑疝。

②头颅X线摄片。

③CT扫描、MRl等无伤害性脑成像检查。

【21.5】颅内压增高的治疗原则

答：(1)病因治疗：对于颅内占位性病变，首先应考虑做手术切除术。

(2)对症处理：卧床休息；保持呼吸道通畅；频繁呕吐者禁食；保持大便通畅；有癫痫发作的病人应给予抗癫痫药物治疗；重症病人注意观察病情变化。

(3)降颅内压治疗：

①降颅内压药物：渗透性脱水药物；利尿性脱水药物；血浆l00〜200ml静脉滴注，20％人体白蛋白20〜40ml静脉注射。

②激素的应用。

③冬眠低温治疗。

④脑脊液外引流。

⑤巴比妥类药物治疗。

⑥人工辅助过度换气。

(4)抗生素的使用。

【21.6】颅内压增高病人的护理

答：l．护理诊断｜护理问题

(1)脑组织灌流异常｜与颅内压增高有关。

(2)有发生脑疝的危险｜与局灶性颅内压骤然增高有关。

(3)有发生中枢性高热的可能｜与体温调节中枢功能紊乱有关。

(4)清理呼吸道无效｜与病人咳痰能力下降有关。

2．护理措施

(1)维持脑组织灌流：将病人床头抬高15〜30度；持续或间断吸氧；控制液体摄入量。

(2)避免颅内压骤然增高：保持呼吸道通畅；避免胸、腹腔增压；避免癫痫发作。

(3)维持病人颅内压稳定：加强对颅内压增高症状的观察；生命体征的动态观察；加强对瞳孔的观察；观察面部和肢体运动功能；癫痫大发作预兆的观察。

(4)降低体温：凡体温高于39℃以上者，应给予物理降温或药物降温，以降低脑的耗氧量，缓解脑缺氧，减轻脑水肿。若物理降温无效可采用冬眠疗法。

冬眠低温期应注意：每日入液量保持在1500ml左右，3天内静脉输液，胃肠功能恢复后可鼻饲流食；观察病人有无胃潴留、腹胀、便秘、胃黏膜出血；冬眠药物可使咳嗽反射减弱，故应保持呼吸道通畅，必要时行气管切开；物理降温时，应观察局部皮肤、肢体末端和耳廓处血液循环情况，以免冻伤。定期为病人翻身、拍背，防止肺炎、压疮的发生。

(5)加强生活支持。

(6)心理护理。

(7)出院健康指导：

①饮食应清淡，不宜过多摄入钠盐。注意营养，保证热量，戒烟酒，减少刺激。

②保持乐观情绪，维持稳定的血压。

③保持大便通畅。

④防止上呼吸道感染。

⑤有功能障碍者应继续进行康复训练，防止废用综合征。

⑥对病人和家属均应进行预防并发症的知识教育。

第二节 脑疝病人的护理

【21.7】脑疝的临床表现

答：(1)小脑幕切迹疝：幕上占位病变不断增长时，脑干和患侧大脑半球向对侧移位，由于半球上部有大脑镰的限制移位较少，而半球底部近中线结构如钩回、海马回等移位较明显，通过小脑幕切迹脑组织被挤向幕下，称为小脑幕切迹疝或颞叶疝。

①颅内压增高症状：剧烈头痛和呕吐。

②意识改变：表现为嗜睡、浅昏迷以至昏迷，对外界的反应迟钝或消失。

③瞳孔改变：双侧瞳孔不等大，如脑疝继续发展，则可出现双侧瞳孔散大、对光反应消失。

④运动障碍：病变对侧肢体轻瘫。

⑤生命体征紊乱：血压、体温、脉搏、呼吸改变。

(2)枕骨大孔疝：又称为小脑扁桃体疝，幕下的小脑扁桃体及部分延髓经枕骨大孔被挤入椎管。可突然发生，因延髓生命中枢受急性压迫，突然发生呼吸停止、昏迷而死亡，意识改变出现晚。

(3)大脑镰下疝：又称扣带回疝，系一侧半球的扣带回经镰下孔被挤入对侧分腔。可引起病侧大脑半球内侧面受压部的脑组织软化坏死，出现对侧下肢轻瘫、排尿障碍等症状。

【21.8】脑疝的治疗原则

答：(1)脑室外引流。

(2)外减压术。

(3)脑脊液分流术。

(4)内减压术。

【21.9】脑疝病人的护理措施

答：(1)快速输入甘露醇、山梨醇、呋塞米等强力脱水剂，迅速降低颅内压。

(2)留置导尿管，了解脱水效果。

(3)保持呼吸道通畅，给氧，床旁准备好气管插管用具及呼吸机。

(4)密切观察呼吸、心跳、瞳孔的变化，对呼吸功能障碍者，尽早行气管切开术或气管内插管辅助人工呼吸。

(5)脑疝病人采用经眶穿刺或原有脑室引流基础上放脑脊液降低颅内压，改善脑疝症状，但切忌采用腰椎穿刺法。

(6)紧急做手术前特殊检查和术前准备。

第二十二章 颅脑损伤病人的护理

第一节 颅骨骨折

【22.1】颅骨骨折的临床表现

答：l．颅盖骨折

(1)线形骨折：发生率最高，局部压痛、肿胀。

(2)凹陷性骨折：好发于额骨和顶骨。

2．颅底骨折

常撕裂硬脑膜，发生脑脊液漏和局部出血。依骨折部位不同可分为颅前窝骨折、颅中窝骨折、颅后窝骨折。

【22.2】颅骨骨折的治疗原则

答：l．颅盖骨折

(1)单纯线性骨折：无需特殊处理，关键是处理骨折引起的脑损伤或颅内出血，尤其是硬膜外血肿。

(2)凹陷性骨折：多数无需采取手术治疗。手术适应证包括：合并脑损伤或大面积的骨折片陷入颅腔，导致颅内压增高者；因骨折片压迫脑重要部位引起神经功能障碍者；在非功能区部分小面积凹陷骨折，无颅内压增高，但深度超过lcm者；开放性骨折的粉碎性骨片易致感染，须全部取出，修补硬脑膜。

2．颅底骨折

骨折本身无须特殊治疗，主要对骨折引起的并发症和后遗症的治疗。

第二节 脑损伤

【22.3】脑损伤的定义

答：脑损伤是指脑膜、脑组织、脑血管及脑神经的损伤。

【22.4】脑震荡的定义

答：脑震荡是指由暴力引起的一时性脑功能障碍，无器质改变。

【22.5】脑震荡的临床表现

答：(1)伤后即出现短暂的意识丧失。

(2)逆行性遗忘或称近事遗忘。

(3)较重者在意识障碍期间可有皮肤苍白、出汗、血压下降，心动徐缓，呼吸浅慢，肌张力降低，各种生理反射迟钝或消失等表现，但随着意识的恢复很快趋于正常。

【22.6】脑震荡的治疗原则

答：多数病人卧床休息l〜2周可基本恢复，通常不需要特殊治疗。密切观察病情的变化，以便及时发现继发性脑损伤。

【22.7】脑挫裂伤的定义

答：脑挫裂伤是指脑组织有肉眼可见的器质性损伤，一般发生在着力或对冲部位，伴有不同程度的脑水肿。

【22.8】脑挫裂伤的临床表现

答：脑挫裂伤的临床表现：意识障碍；头痛、呕吐；颅内压增高与脑疝；瞳孔改变；局部症状与体征；生命体征的改变。

【22.9】脑挫裂伤的治疗原则

答：(1)非手术治疗：卧床休息；保持呼吸道通畅，必要时放通气导管，深昏迷者及早行气管切开；控制高热，可用物理降温、冬眠疗法；对症处理；防治并发症；防治脑水肿；监测血压和颅内压的变化；营养支持；促进脑功能恢复。

(2)手术治疗：主要解决颅内压顽固性升高，可行手术清除挫伤脑组织并行去骨瓣减压术。

第三节 颅内血肿

【22.10】硬脑膜外血肿的定义

答：硬脑膜外血肿指位于颅骨和硬脑膜之间的血肿。

【22.11】硬脯囊外血肿的临床表现

答：(1)典型的意识障碍。

(2)颅内压增高及脑疝的表现。

(3)局灶症状和体征：可出现病变对侧肢体瘫痪、肌力减退、同侧瞳孔散大、对光反射减弱或消失等。

(4)生命体征变化。

【22.12】硬脑膜外血肿的治疗原则

答：(1)非手术治疗：适用于意识无进行性恶化、无新的神经系统阳性体征出现或原有神经系统阳性体征无进行性加重、无进行性颅内压增高、CT检查示幕上血肿<20ml、幕下血肿<10ml、中线结构移位<5mm者。

(2)手术治疗：适用于有明显临床症状和体征，CT检查提示明显脑受压、幕上血肿>30ml、颞部>20ml、幕下血肿>10ml、意识障碍进行性加重或出现再昏迷的病人。

【22.13】硬脑膜下血肿的定义

答：硬脑膜下血肿指位于硬脑膜与蛛网膜之间的血肿。

【22.14】硬脑膜下血肿的临床表现

答：硬脑膜下血肿按症状出现的时间分为急性、亚急性、慢性三种。

(1)急性硬脑膜下血肿：伤后3天内出现症状者，是硬脑膜下血肿最多见的一类。急性硬脑膜下血肿的特点：症状较严重并迅速恶化；多数为持续性昏迷，程度逐渐加重，很少有中间清醒期；颅内压增高症状比较明显，脑疝症状出现较快，尤其是特急性血肿，一侧瞳孔散大不久即很快出现对侧瞳孔散大、去大脑强直等危重状态；局灶症状可出现轻偏瘫、失语和局限性癫痫。

(2)亚急性硬脑膜下血肿：伤后3天〜3周内出现症状者，较少见。

(3)慢性硬脑膜下血肿：为伤后3周以上出现症状者。慢性硬脑膜下血肿特点：多数病人在伤后较长时间内有轻微头痛、头昏等一般症状；逐渐出现恶心、呕吐、复视、视力模糊、视神经乳头水肿等颅内压增高症状；精神症状，如记忆力和理解力减退、智力迟钝、精神失常；局灶性症状，如偏瘫、失语、偏侧感觉障碍等，但均较轻。

【22.15】脑内血肿的定义

答：脑内血肿指血肿发生在脑实质内，仅占颅内血肿的5％，多伴有颅骨凹陷骨折或严重的脑挫裂伤。

【22.16】脑内血肿的临床表现

答：以进行性意识障碍加重为主要表现，颅内压增高症状一般较明显；局灶性症状取决于血肿部位，额叶底部和颞叶前部的血肿常无明显局灶性症状，近运动区的脑内血肿多有偏瘫和失语。

第四节 颅脑损伤病人的观察与护理

【22.17】颅脑损伤病人的整体护理

答：l．护理诊断｜护理问题

(1)意识障碍｜与头部损伤、颅内压增高有关。

(2)清理呼吸道无效｜与意识障碍有关。

(3)营养失调(低于机体需要量)｜与创伤、术后禁食有关。

(4)潜在并发症：感染；脑疝；肺炎、肺不张；压疮。

(5)自理缺陷｜与脑损伤有关。

(6)知识缺乏｜与病人及家属缺乏疾病相关康复知识有关。

2．护理措施

(1)正确判断、评估颅脑损伤程度，严密观察病情变化：

①意识状态：表现为嗜睡、朦胧、浅昏迷和昏迷。在观察中如出现：由昏迷状态转入躁动，如抓伤口、拔导尿管等动作，能遵嘱举手、睁眼、伸舌等，均系病情好转；从躁动不安转入昏睡状态、对周围反应迟钝、强刺激可能唤醒，表示病情加重。

②瞳孔：瞳孔变化提示脑损伤的情况。观察中如出现伤后一侧瞳孔扩大、对光反应消失伴有意识障碍是颅内血肿的表现；如伤后病人神志清醒，而一侧瞳孔散大，可能为动眼神经损伤；双侧瞳孔时大时小、变化不定，对光反应差，常为脑干损伤的特征；伤后一侧瞳孔进行性散大、对侧肢体瘫痪、意识障碍，提示脑受压或脑疝；双侧瞳孔散大，光反应消失、眼球固定伴深昏迷，则提示临终状态；眼球若能外展、伴复视为展神经损伤；眼球震颤为小脑或脑干损伤；双侧瞳孔缩小、对光反应迟钝，则可能是桥脑损害或蛛网膜下腔出血，也可能因使用冬眠药物、大剂量镇静剂及吗啡等所致。

③生命体征：伤后血压上升、脉搏缓慢，脉压差增大、呼吸慢且深，提示颅内压增高代偿阶段，应警惕颅内血肿或脑疝早期；当血压下降、脉搏增快、心跳减弱、呼吸减慢不规则，提示脑干功能衰竭；枕骨骨折的病人突然发生呼吸变慢或停止，提示枕骨大孔疝的可能；高热、深昏迷表示下丘脑受损；中枢性高热或体温不升，提示有严重颅脑损伤；体温逐渐升高且持续不退，提示有继发感染的可能。

④肢体运动和锥体束征。

⑤颅内压增高三主征。

(2)预防脑疝危象：

①降颅内压治疗，静脉给予脱水剂，以暂时缓解病情。

②观察病人的意识、瞳孔、生命体征的变化，掌握病情发展的动向。

③抬高床头15〜30度，以利颅内静脉回流，减轻脑水肿。

④氧气吸入以改善脑缺氧，降低脑血流量。

⑤维持出、入液量及电解质平衡。

⑥避免一切引起颅内压增高的因素。

⑦动态头颅CT扫描，若病情恶化或血肿增大，应立即手术治疗。

(3)保持呼吸道通畅：

①深昏迷者必须抬起下颌或放入通气道，以免舌根后坠阻碍呼吸。

②估计在短时间内不能清醒者，及早做气管切开；呼吸微弱、潮气量不足者，应及早使用呼吸机维持正常呼吸功能，并定时做血气分析。

③为防止颅内压突然增高，每次吸痰时间不宜超过l5秒。

④吸入气体的温度一般在32〜34℃，湿度为45％〜65％。

⑤咳嗽无力者，应定时协助翻身、拍背后平卧。

(4)脑脊液漏的护理：

①取头高位，将头抬高l5〜30度，维持到脑脊液漏停止后3〜5天。

②于鼻孔后及外耳道口放置干棉球，浸透后及时更换。

③及时清除鼻前或外耳道内血迹及污垢，防止液体引流受阻而逆流。

④禁忌做耳鼻道填塞、冲洗、滴药，严禁经鼻插胃管或行鼻腔气管插管。

⑤严禁抽烟，避免打喷嚏、剧烈咳嗽或用力排便。

⑥应用抗生素，密切观察有无颅内感染迹象。

(5)加强营养支持。

(6)预防继发性损伤。

(7)做好基础护理，预防并发症。

(8)帮助病人逐步恢复自理能力。

(9)出院健康指导：

①饮食指导：饮食应注意营养全面摄入，保证热量供应，少量多餐，选择合适的饮食种类。

②药物指导：保证药物按时、正确服用。

③自我保护：颅骨骨瓣去除病人应做好自我保护。3〜6个月后视情况可做颅骨修补术。

④对于颅脑损伤后有后遗症的病人，应指导其进行适当的活动，预防废用综合征。

⑤指导病人进行独立的日常生活活动。

⑥教育病人和家属预防并发症的知识。

⑦定期门诊随访，每年CT复查l次，如有剧烈头痛、频繁呕吐、视物模糊、高热应及时就诊。

第二十三章 胸部损伤病人的护理

第一节 气胸病人的护理

【23.1】气胸的定义、病因、分类

答：胸膜腔内积气称为气胸，可以自发性发生，也可由于疾病、外伤、手术或诊断及治疗性操作不当等原因引起。气胸按病因分类有人工气胸、创伤性气胸和自发性气胸。创伤性气胸按胸膜破裂情况不同引起胸膜腔内压力变化的差异，又可分为闭合性气胸、开放性气胸和张力性气胸。

【23.2】闭合性气胸的病因

答：闭合性气胸又称单纯性气胸，多见于闭合性损伤，空气经肺的破裂口进入，也可经胸壁小伤口进入胸膜腔，随之胸腔内积气和肺萎陷，伤口迅速闭合，胸膜腔与外界大气不通，空气不再进入胸膜腔，胸膜腔内压力仍低于大气压。

【23.3】闭合性气胸的临床表现

答：(1)症状：胸痛、胸闷和气短。

(2)体征：气管可向健侧轻度移位，伤侧胸部叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。

【23.4】闭合性气胸的治疗原则卿

答：(1)少量气胸无需特殊治疗。

(2)肺萎缩30％以上可做胸腔穿刺术，抽出气体。

(3)肺萎缩超过50％，或双侧气胸，或合并血胸，或临床症状显著的小气胸，需经第2肋间放置胸腔闭式引流装置。

(4)病人如需气管内插管做全身麻醉或正压辅助呼吸，之前必须常规做胸腔闭式引流。

【23.5】开放性气胸的病因

答：开放性气胸多见于战伤，由枪弹、爆炸物等火器伤引起；平时则多由锐器刺伤所致。开放性创伤使胸膜腔与外界大气相通，以致呼吸时空气可以自由出入胸膜腔，引起病人呼吸与循环功能迅速发生严重紊乱。

【23.6】开放性气胸的临床表现

答：(1)症状：病人表现烦躁不安、呼吸困难、脉搏细弱频速、口唇发绀、颈静脉怒张，部分病人血压降低，甚至休克。

(2)体征：特征性的体征是胸壁上有开放性创口，呼吸时空气经创口进出胸膜腔，发出特殊的嘶嘶响声。听诊呼吸音减弱或消失，气管和心脏明显向健侧移位。

【23.7】张力性气胸的病因

答：张力性气胸又称高压性气胸，常由肺裂伤、气管、大支气管破裂所引起，其裂口与胸膜腔相通且形成活瓣。空气经肺或支气管的破口进入胸膜腔，但由于伤处的活瓣作用，气体不能排出，当胸腔压力大于大气压，便可产生张力性气胸。

【23.8】张力性气胸的临床表现

答：呼吸极度困难、烦躁、惊恐或神志不清，严重者可昏迷。发绀明显、大汗淋漓、脉搏细弱、心率增快、血压下降、气管及心浊音界明显向健侧移位，伤侧胸部饱满，肋间隙增宽，呼吸运动微弱，可有明显皮下气肿，叩诊呈高度鼓音，听诊呼吸音消失。

【23.9】张力性气胸的治疗原则

答：(1)急救处理：张力性气胸的紧急处理是立即排气，降低胸膜腔内压力。

(2)到达医院的初步处理：立即进行诊断性胸腔穿刺和胸腔闭式引流排气。

(3)手术治疗：胸腔闭式引流后持续有大量气体排出，而肺不能复张，应疑有严重肺裂伤或支气管断裂，尽早做剖胸探查术，术后继续胸腔引流和抗生素治疗。

【23.10】气胸病人的整体护理

答：(1)护理诊断｜护理问题：

①低效性呼吸型态｜与疼痛、肺萎缩、伤侧胸膜腔积气有关。

②气体交换受损｜与肺水肿、肺出血、肺不张有关。

③循环血量不足｜与纵隔摆动、心衰有关。

④恐惧｜与突然、强烈外伤打击，害怕手术有关。

⑤潜在的并发症：肺不张；感染；休克。

(2)护理措施：

①病情观察：观察生命体征、呼吸频率及缺氧症状。

②保持呼吸道通畅。

③胸腔闭式引流的护理。

④纠正休克。

⑤抗感染。

⑥胸腔内器官损伤的护理。

⑦心理护理。

第二节 血胸病人的护理

【23.11】血胸的定义

答：利器或肋骨断端刺破胸壁血管、肺、心脏和大血管，引起胸膜腔积血，称为血胸。

【23.12】血胸的临床表现

答：少量血胸(500ml以下)，伤员体质较好，出血速度不快，可无明显症状。大量血胸(1000ml以上)，且出血速度快者，可出现面色苍白、出冷汗、脉细速且弱、呼吸急促、血压下降等内出血和心肺受压征象。体检时可见肋间隙饱满，气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊浊音，心界移向健侧，呼吸音减弱或消失。血气胸伤员上胸部叩诊呈鼓音，下胸部叩诊呈浊音。由肺裂伤引起的血胸常伴有咯血。

第三节 肺腔闭式引流的护理

【23.13】胸腔闭式引流的目的

答：胸腔闭式引流的目的是排出胸膜腔内的积气、积血和积液，恢复和保持胸内负压，维持纵隔的正常位置，促使患侧肺迅速膨胀，消灭残腔，防止感染。

【23.14】胸腔闭式引流的适应证

答：外伤性或自发性气胸、血胸、脓胸及心胸手术后均需行胸腔闭式引流。

【23.15】胸腔闭式引流装置

答：胸腔闭式引流装置有单瓶、双瓶或三瓶等3种。

【23.16】胸腔闭式引流的护理

答：(1)保持管道的密闭和无菌。

(2)体位：胸腔闭式引流后，常置病人于半卧位；鼓励病人进行有效咳嗽和深呼吸运动。

(3)维持引流通畅：水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面60cm；任何情况下引流瓶不应高于病人胸腔；定时挤压引流管；检查引流管是否通畅。

(4)妥善固定。

(5)观察和记录：观察引流液的量、颜色、性状、水柱波动范围，并准确记录；每日更换水封瓶，做好标记，记录引流量。

(6)脱管处理：若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒处理后，用凡士林纱布封闭伤口，协助医生做进一步处理；如引流管连接处脱落或引流瓶损坏，应立即双止血钳夹闭胸壁导管，按无菌操作更换整个装置。

(7)拔管指征：48〜72小时后，弓I流量明显减少且颜色变淡，24小时后引流液小于50ml，脓液小于10ml；X线胸片示肺膨胀良好、无漏气；病人无呼吸困难即可拔管。

(8)拔管后观察：病人有无胸闷、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血或皮下气肿等症状。

第四节 胸腔镜手术病人的护理

【23.17】胸腔镜的特点

答：胸腔镜创伤小、病人痛苦轻、术后恢复快、住院时间短。

【23.18】胸腔镜的并发症

答：(1)感染：加强支持治疗和对症治疗。

(2)胸膜腔内出血：手术操作时避免损伤大血管，一旦发生，积极处理。

(3)气肿：一般不需处理，可自行吸收。

(4)持续性气胸：胸腔闭式引流l〜3天。

(5)循环系统并发症：缓慢排出胸腔积液，或排出液体后及时补充气体，可避免并发症。

(6)呼吸功能不全。

(7)肿瘤种植。

(8)气体栓塞。

(9)支气管胸膜瘘。

第二十四章 肺癌病人的护理

【24.1】肺癌的病因

答：病因尚未完全明确。有关因素有：

(1)长期大量吸烟。

(2)长期接触石棉、铬、镍、锡、砷及放射性物质。

(3)化学致癌物质污染环境。

(4)人体内在因素。

【24.2】肺癌的病理分型

答：(1)按解剖部位分类：

①中央型肺癌。

②周围型肺癌。

(2)按组织学分类：

①鳞状细胞癌：最常见，生长缓慢。

②小细胞癌：预后较差。

③腺癌：女性相对多见。

④大细胞癌：预后差。

【24.3】肺癌的转移途径

答：(1)淋巴转移：是最常见的转移方式。

(2)血行转移：肺癌晚期表现，常见转移部位为脑、肝、骨骼、肾上腺等。

(3)直接扩散。

【24.4】肺癌的临床表现

答：l．早期肺癌

(1)早期，特别是周围型肺癌往往没有任何症状，偶在胸部X线检查时发现。

(2)癌肿在较大的支气管内长大后，常出现刺激性咳嗽，中央型肺癌更为突出，多为久治不愈的阵发性咳嗽，用药物难以控制。

(3)当继发肺部感染时，可有脓性痰液，痰量较多。

(4)血性痰是肺癌常见的症状，常为痰中带血点、血丝或间断的少量咯血。

(5)癌肿造成较大支气管不同程度的阻塞，可出现胸闷、哮鸣、气促、胸痛等症状。

2．晚期肺癌

(1)侵犯喉返神经，可出现声音嘶哑。

(2)侵犯膈神经引起膈肌麻痹。

(3)压迫上腔静脉引起面部、颈部、上肢和上胸部静脉怒张，皮下组织水肿、上肢静脉压升高等上腔静脉阻塞综合征。

(4)侵犯胸膜及胸壁，可出现大量血性胸膜腔积液及持续性剧烈胸痛。

(5)癌肿侵入纵隔、压迫食管，可引起吞咽困难。

(6)上叶顶部肺癌，因侵入和压迫第l肋骨、锁骨下动脉和静脉、臂丛神经及颈交感神经等，产生剧烈的胸肩痛、上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍；也可压迫颈交感神经，出现同侧上眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经综合征。

(7)肺癌血行转移后，因侵入的器官不同而产生不同症状。

【24.5】肺癌的治疗原则

答：(1)手术治疗常用的手术方法有：肺叶切除术；局部切除；支气管袖状肺叶切除；全肺切除；姑息性切除。

(2)放射治疗：小细胞癌最敏感，鳞癌次之。

(3)化学治疗：小细胞肺癌对化疗敏感，早期可手术切除，再行放疗后化疗。

(4)免疫治疗。

【24.6】肺癌病人的整体护理

答：l．护理诊断／护理问题

(1)气体交换受损与肺部病变有关。

(2)知识缺乏与缺乏有关疾病知识、手术前后配合、康复知识有关。

(3)低效性呼吸型态与肺膨胀不全、呼吸道分泌物潴留、肺换气功能降低有关。

(4)疼痛与胸部手术有关。

(5)有引流管引流失效的可能与胸腔闭式引流管、导尿管受压、阻塞有关。

(6)潜在并发症：出血；肺炎和肺不张；肺水肿；支气管胸膜瘘等。

2．护理措施

(1)术前护理：

①心理护理：护士应关心、安慰和同情病人，耐心做好解释工作。

②呼吸道护理：应注意观察痰液的色、质、量，观察咯血的量和次数；应给予持续吸氧；指导并教会病人做腹式深呼吸和有效咳嗽排痰；如病人吸烟，力劝病人戒烟。

③口腔卫生：指导病人每日早晚及餐后漱口。

④营养支持：指导病人进食高蛋白、高热量、富含维生素、易消化的饮食，必要时静脉补充营养。

⑤做好各项特殊检查前、后的配合和护理。

(2)术后护理：

①持续心电监护。

②体位：病人肺切除术后麻醉未清醒前采取平卧位，头偏向一侧；病人麻醉清醒且生命体征平稳后取半卧位，同时便于咳嗽、咳痰，有利于胸腔引流管有效引流；肺叶切除病人术后可取侧卧位；全肺切除术病人术后取平卧或1／4侧卧位；每1〜2小时更换体位一次。

③呼吸道护理：全麻术后病人头应偏向一侧；肺切除术后24〜36小时内，常规给予鼻导管或双侧鼻塞吸氧，流量2〜4L／min；鼓励并辅助病人有效咳嗽排痰；每l〜2小时让病人翻身、咳嗽、做腹式深呼吸运动；常规超声雾化吸人；开胸术后尤其是肺叶切除术后，鼓励病人吹气球、练深呼吸训练器；手术后病人如有气管插管加呼吸机辅助呼吸或气管切开，应做好护理。

④疼痛护理：倾听病人主诉，评估疼痛程度；协助病人采取舒适的卧位；妥善固定胸腔引流管等，保持引流通畅，避免由于引流管移动、牵拉引起疼痛；如病人使用硬膜外或静脉止痛泵(PCA)止痛，应注意观察使用的效果及止痛药物的副作用，密切观察血压与呼吸的变化；在进行使疼痛加重的操作前，应遵医嘱给予镇痛剂，使病人感觉舒适并取得良好配合；为病人创造安静、舒适的环境，采用非药物措施减轻疼痛。

⑤胸腔闭式引流护理：全肺切除术所置的排气引流管为调压管，一般呈钳闭状态，其目的是保证术后患侧胸腔有一定的渗液量，减轻纵隔移位。

⑥输液护理：肺切除后，严格掌握输液量和速度，防止前负荷过重。

⑦饮食护理。

⑧活动与锻炼：鼓励病人术后早期下床活动；术后锻炼可预防肺不张；术后还应指导病人进行肩关节活动锻炼。

⑨放化疗和免疫治疗的护理。

【24.7】肺癌术后常见并发症的护理

答：(1)出血：严密监测生命体征变化；检查切口敷料及引流管旁有无出血或渗血；观察并记录胸腔引流液的色、质、量；术后2〜3小时内如胸腔引流量>100ml／h，呈鲜红色，有血凝块，同时有血压下降、脉搏增快、尿量减少等症状，应考虑为活动性出血，需及时通知医生并配合进行止血治疗，必要时做好剖胸探查的准备。

(2)肺炎、肺不张：加强呼吸道护理，促使病人排痰；协助医生行鼻导管深部吸痰或行支气管镜吸痰，解除呼吸道梗阻，促使肺膨胀，必要时可行气管切开，确保呼吸道通畅；合理使用抗生素，观察疗效。

(3)肺水肿：应立即减慢输液滴速，控制总液体输入量，给予50％酒精湿化吸氧；心电监护，予强心利尿、镇静及激素治疗，并做好心理护理。

(4)支气管胸膜瘘：病人向患侧卧位，以防漏出液流向健侧；做好胸腔闭式引流护理，如已一拔除胸管者，重新行胸腔闭式引流术；配合医生做好胸腔穿刺；术后经鼻吸痰操作要娴熟，动作轻快且有效，以免损伤支气管残端。

【24.8】肺癌病人的健康教育

答：(1)讲解空气污染对肺部健康的危害，使人人关心环境，具有保护环境意识，督促加强工矿和城市环境的三废处理。

(2)使人们了解吸烟的危害，自觉戒烟。

(3)注意口腔卫生，防止口腔疾患。

(4)强调40岁以上的人群，定期进行胸部X线检查，对久咳不愈、咳血性痰者应提高警惕，及早诊治。

(5)告诉病人或家属，如出现肩背疼痛、疲乏、体重减轻、咳嗽加重或咯血等症状，及时来医院就诊。

(6)指导病人术前加强呼吸锻炼，术后进行有效咳嗽排痰、腹式深呼吸，以预防肺炎、肺不张。

(7)加强病人营养，给予高蛋白、高热量、易消化的饮食，以增强机体抵抗力，促进康复。

(8)让病人明确术后活动及锻炼的重要性，指导病人术后尽早恢复功能锻炼。

(9)尽可能远离呼吸道刺激物，如烟雾、烟尘与空气污染等，保护余肺功能。

(10)肺癌术后病人应继续治疗，并定期随访。

第二十五章 食管癌病人的护理

【25.1】食管癌的病理分型

答：(1)大体类型：髓质型；溃疡型；蕈伞型；缩窄型。

(2)组织学类型：鳞状细胞癌；腺癌；未分化癌；癌肉瘤。

【25.2】食管癌的临床表现

答：(1)早期表现：食管内异物感，吞咽哽噎感，甚至疼痛等症状；食物通过缓慢并有停滞感；胸骨后疼痛、闷胀不适；咽部干燥紧缩感；剑突下或上腹部疼痛。

(2)中晚期表现：进行性咽下困难；呕吐；声音嘶哑；刺激性咳嗽；Horner综合征等。

【25.3】食管癌的治疗原则

答：(1)手术治疗：

①手术适应证：食管癌范围较局限，无远处转移，无手术禁忌证者应首先考虑手术治疗。

②手术禁忌证：已发现远处转移者；全身情况衰竭不能经受手术者；病变侵犯范围大，已有明显外侵及穿孔征象。

③手术种类：根治性切除术；姑息性切除术；减状性手术。

(2)放射治疗：放疗加化疗；体外照射加腔内治疗；体外照射加腔内微波热疗；手术前放疗与术后放疗。

(3)化学治疗：食管癌对化疗不甚敏感。临床单药治疗有效率为6％〜37％，联合化疗有效率在10％〜86％。

【25.4】食管癌病人的整体护理

答：l．护理诊断｜护理问题

(1)恐惧／焦虑｜与对疾病的担心、环境改变、惧怕癌症和手术有关。

(2)营养失调(低于机体需要量)｜与术前长期进食困难，手术后禁食和胃肠减压有关。

(3)知识缺乏｜与缺乏治疗、康复知识有关。

(4)低效性呼吸型态｜与呼吸功能不全、肺膨胀不全、伤口疼痛有关。

(5)有引流管失效的可能｜与胸腔闭式引流管和胃肠减压堵塞、移位等有关。

(6)潜在并发症：肺炎、肺不张；吻合口瘘；乳糜胸。

2．护理措施

(1)术前护理：

①心理护理。

②营养支持。

③口腔卫生。

④呼吸道准备：术前应力劝病人戒烟、加强排痰、使用抗生素控制呼吸道感染；训练病人有效咳嗽、咳痰和腹式呼吸，预防术后肺炎、肺不张。

⑤胃肠道准备：手术前3天进流质饮食，术前1天晚禁食；对进食后滞留或进食后反流者，术前3天置胃管，并用生理盐水经鼻胃管冲洗食管及胃，可减轻局部充血水肿、减少术中污染、防止吻合口瘘；结肠代食管手术病人，术前应进行肠道准备；手术日晨常规置胃管时，通过梗阻部位困难时不能强行进入，可将胃管置于梗阻部位上端，待手术中直视下再置于胃中。

(2)术后护理：

①呼吸道护理。

②胸腔闭式引流的护理。

③胃肠减压的护理。

④饮食护理。

⑤结肠代食管(食管重建)的护理。

⑥并发症的护理：

a．吻合口瘘：多发生在术后5〜10天，表现呼吸困难、胸腔积液、全身中毒症状，包括高热、心悸、休克、白细胞计数升高，甚至菌血症。处理：可根据瘘口的大小、部位及病情而定。

b．乳糜胸：多发生在术后2〜10天，有些在术后24小时即可出现。临床表现为病人表现为胸闷、气急、心悸，甚至血压下降。处理：置胸腔闭式引流，及时排除胸腔内乳糜液，使肺膨胀，也可用负压持续吸引，给予肠外营养支持，胸导管结扎术已成为治疗乳糜胸的重要手段，情况允许应考虑施行。

⑦放疗、化疗的护理。

⑧康复指导：指导病人保持良好的心理状态；指导病人进行适当的活动，保证充分睡眠；指导病人合理进食；注意口腔卫生；定期复查，坚持继续治疗。

第二十六章 尿石症病人的护理

第一节 概述

【26.1】尿石的成分

答：多数为混合成分的结石，临床上80％〜90％为草酸钙结石。上尿路结石多为草酸钙结石，其次为磷酸盐、尿酸盐结石，胱氨酸结石只占1％左右。膀胱结石多为磷酸镁胺结石。而磷酸钙、磷酸镁铵结石与尿路感染和梗阻有关。

【26.2】尿石形成的病理生理

答：尿路结石在肾和膀胱内形成。绝大多数输尿管结石和尿道结石是结石在排出过程中停留该处所致。尿路结石所致的病理生理改变，与结石部位、大小、数目，是否有继发性炎症和梗阻程度等因素有关。结石引起损伤、梗阻和感染，梗阻与感染又可使结石增大，三者互为因果关系，不断加重泌尿系损害。

第二节 上尿路结石病人的护理

【26.3】上尿路结石的临床表现

答：l．肾结石

多发生在青壮年。主要症状是疼痛和血尿。其程度与结石部位、大小、活动与否及有无损

(1)疼痛：较小、易活动的结石常表现为肾绞痛，较大结石摩擦、压迫或引起肾积水的表现为肾钝疼；当结石嵌顿在肾盂、输尿管交界部，造成急性梗阻时，引起剧烈肾绞痛。典型肾绞痛为突发的阵发性剧痛，从腰部开始，沿输尿管向下放射至下腹、外阴、大腿内侧，病人表现出辗转不安、面色苍白、冷汗、恶心、呕吐等。

(2)血尿：多见于疼痛发作或活动后。疼痛和血尿相继出现是肾和输尿管结石的特点，多为镜下血尿，有时见肉眼血尿。

(3)脓尿：因继发感染而出现脓尿。双侧上尿路结石引起完全性梗阻时，可出现肾功能不全和无尿。

2．输尿管结石

90％以上来自肾脏。结石易停留在输尿管的三个生理狭窄部：肾盂、输尿管连接部；输尿管跨越髂血管分叉部；输尿管与膀胱连接部。输尿管下l／3处是最易发生结石的部位。

(1)肾绞痛：

①原因：输尿管梗阻，使近段输尿管及肾盂压力增高，同时结石对输尿管的机械性刺激，引起管壁剧烈痉挛，使绞痛更为明显。

②特点：输尿管中上段结石，绞痛位于腰部和上腹部；下段结石绞痛位于下腹部，不论何段结石引起的绞痛均可向会阴部和腹内侧放射。结石位于输尿管膀胱壁段，肾绞痛时可伴有膀胱刺激症状。

③表现：肾绞痛发作时病人面色苍白，全身冷汗，脉搏快速、细弱，甚至血压下降，常伴有恶心、呕吐和腹胀。

(2)血尿：多数为镜下血尿，少数出现肉眼血尿。

(3)感染。

(4)肾功能不全。

【26.4】上尿路结石的治疗原则

答：治疗方法应根据结石的性质、形态、大小、数目、位置，有无感染、梗阻，肾功能受损程度以及全身情况来决定。首先应对症治疗，如止痛、控制感染、解决梗阻、必要时输尿管插管或肾盂造瘘，保证尿液引流通畅，以利炎症控制，防止肾功能损害，同时积极寻找原因，按照结石不同成分和病因制定治疗和预防方案。

1．肾结石的治疗

(1)非手术治疗：适用于结石直径小于0.6cm，光滑，无明显梗阻、感染者。

①自行排石：大量饮水；跳跃运动。

②药物应用：黄体酮能扩张输尿管平滑肌以协助排石。草酸盐结石口服维生素B6，可减少尿中草酸盐的排出；口服氧化镁，可增加尿中草酸盐的溶解度。磷酸盐结石口服氯化铵，有利于磷酸盐的溶解。胱氨酸结石口服枸橼酸钾合剂，使尿碱化，有一定的预防意义。尿酸结石首选枸橼酸钾合剂，对于血尿酸增高者，宜加服别嘌呤醇。

③控制感染。

④肾绞痛的治疗。

⑤中西医结合治疗。

(2)体外冲击波碎石术(ESWL)：通过X线或B超对结石定位，利于高能冲击波聚焦后作用于结石，使结石裂解，粉碎成细砂，随尿液排出体外。适应证：肾、输尿管上段小于2.5cm的结石，结石远端无尿路梗阻。并发症：血尿、肾绞痛、感染。

(3)手术治疗：包括开放性手术、腔内泌尿外科手术。

2．输尿管结石的治疗

治疗使用解痉药物止痛，酌情应用止血药和抗生素。

(1)中西医结合治疗。

(2)内镜取石或碎石。

(3)体外冲击波碎石。

(5)输尿管切开取石术。

【26.5】尿路结石病人的整体护理

答：l．护理诊断｜护理问题

(1)舒适度改变｜与疼痛、害怕手术和担心预后有关。

(2)排尿形态异常｜与尿路梗阻、尿道损伤、尿路感染有关。

(3)恐惧／焦虑｜与疼痛、害怕手术和担心预后有关。

(4)潜在并发症：肾实质损伤；出血；碎石阻塞；周围脏器损伤；继发感染。

(5)知识缺乏｜与病人缺乏疾病预防知识有关。

2．护理措施

(1)非手术期护理：

①缓解疼痛。

②促进排尿：多饮水；密切观察血压、脉搏、呼吸及神志变化；注意肾功能、尿量及水、电解质平衡；准确记录24小时尿量；应用抗生素控制急性尿路感染；非手术治疗无效、有频繁肾绞痛、血尿严重导致肾积水者，应做好手术切开取石的准备。

③体位引流排石：结石位于中肾盏、肾盂、输尿管上段者，碎石后取头高脚低位，上半身抬高；结石位于肾下盏者碎石后取头低位。左肾结石取右侧卧位，右肾结石取左侧卧位，同时叩击肾区，利于碎石由肾盏进入输尿管。非开放性手术的病人经内镜钳夹碎石后，也应适当变换体位，促进排石。

④观察排石效果：了解排石过程有无肾绞痛、发热及心肺功能损害。观察排尿情况，将每次尿液留于玻璃瓶内，注意有无碎石排出，必要时可用纱布过滤尿液；排石过程中出现的血尿、疼痛，可在1〜2天后消失；鼓励多饮水，每日饮水达3000ml以上，有利于碎石的排出；适当活动，配合体位排石；定期复查尿路平片，了解碎石排出情况。

(2)术后护理：

①加强观察：注意观察血尿变化情况，肾实质切开术后至少卧床休息2周。

②保持有效引流。

③预防并发症。

【26.6】尿路结石病人的健康教育

答：(1)饮食指导：预防为主，宣传饮食结构与结石的相互关系。高钙结石不宜食用牛奶、奶制品、精白面粉、巧克力、坚果等。草酸结石不宜食用浓茶、番茄、菠菜、芦笋、花生等。尿酸结石不宜食用高嘌呤食物，如动物内脏，应进食碱性食品。感染性结石建议进食酸性食物，使尿酸化，限制食物中磷酸的摄入，应用氢氧化铝凝胶限制肠道对磷的吸收，有预防作用。

(2)宣传饮水、运动的意义：大量饮水，成人每日饮水2500〜3000ml，适当运动，尿量保持2000ml／d以上，使尿液稀释。

(3)合理应用药物：指导病人合理使用药物，以防复发。

(4)复诊：出院后每3个月或半年复查尿液、X线或B超。

第二十七章 良性前列腺增生症病人的护理

【27.1】良性前列腺增生的定义

答：良性前列腺增生简称前列腺增生，亦称前列腺肥大，是由于前列腺细胞增生导致以排尿困难为主要特征的老年男性常见病，一般在50岁以后出现临床症状。

【27.2】良性前列腺增生的危险因素与预防

答：(1)高危因素：气候变化、劳累、便秘、糖尿病、性生活强度、泌尿系感染、尿pH≥6、体质指数低等都被认为是可能的危险因素。

(2)预防：

①保持心情舒畅，解除紧张、抑郁的心理，参加适度的体育锻炼，配合音乐疗法、色彩疗法以转移注意力，愉悦心情。

②禁止饮烈酒、少饮咖啡，少食辛辣食品。

③积极治疗泌尿系炎症。

④避免久坐。

⑤性生活要节制适度。

⑥定期复查。

【27.3】良性前列腺增生的病理生理

答：(1)前列腺由腺体、平滑肌和纤维组织组成。增生以纤维腺瘤为常见。

(2)前列腺增生起始于膀胱颈至围绕尿道精阜部位的腺体。增生的腺体将外周的腺体压迫形成假包膜，即外科包膜，与增生的腺体有明显的界限。

(3)增生的腺体突向后尿道，引起尿道阻力增加，发生排尿困难。

(4)为了克服排尿阻力，膀胱逼尿肌代偿性增厚，加上膀胱内长期高压，膀胱壁出现小梁、小室，严重时可形成假性憩室。

(5)尿道梗阻使膀胱逼尿肌代偿性增厚，输尿管间嵴肥大，输尿管膀胱连接处活瓣丧失作用，发生膀胱输尿管反流。

(6)梗阻和反流引起肾积水和肾功能损害。

(7)尿液潴留继发感染和形成结石。

【27.4】良性前列腺增生的临床表现

答：前列腺增生的症状基本分为两大类：储尿期膀胱刺激症状和排尿期膀胱梗阻症状。

(1)膀胱刺激症状：尿频和夜尿次数增多，为前列腺增生的早期症状。

(2)膀胱梗阻症状：进行性排尿困难；尿潴留；充盈性尿失禁。

(3)继发症状：尿路感染、结石及肾功能损害；长期排尿困难可并发内痔、脱肛、疝等。

【27.5】良性前列腺增生的治疗原则

答：(1)随访观察：如果没有手术指征，均应考虑随访观察。随访中每年复查一次尿流率，直肠指诊，超声波检查前列腺及残余尿，血、尿常规，肾功能检查和前列腺症状评分。必要时检查血PSA，以了解病情有无发展，明确是否需要手术治疗。

(2)药物治疗：适用于轻度梗阻或难以耐受手术者。包括α肾上腺素能受体阻滞剂、5α还原酶抑制剂。

(3)手术治疗：无论是开放性手术还是经尿道前列腺手术都是解决前列腺增生症状和尿路梗阻最有效的治疗方法。

①适应证：适用于药物治疗无效或残余尿量>60ml，最大尿流率<10ml／s，梗阻症状严重者。如屡发急性尿潴留或并发膀胱结石、肿瘤、肾功能不全者，宜先留置导尿管或膀胱造瘘引流尿液，并抗感染治疗，待症状明显改善或恢复后再择期手术。

②手术范围：手术摘除增生的前列腺腺体。

③手术方法：经尿道前列腺电切术(TURP)；耻骨上经膀胱前列腺切除术；耻骨后前列腺切除术；经会阴前列腺切除术。

④热疗：常用微波，也可用射频。

⑤尿道内气囊扩张术：有一定近期疗效。

⑥尿道内网状支架置入：可缓解排尿困难症状。

⑦激光治疗。

【27.6】良性前列腺增生病人的护理

答：1．护理诊断｜护理问题

(1)恐惧／焦虑｜与夜尿、排尿困难、留置尿管有关。

(2)排尿障碍｜与尿路梗阻有关。

(3)疼痛｜与手术切口、术后膀胱痉挛有关。

(4)潜在并发症：TURP综合征；术后感染；尿漏；出血；膀胱痉挛。

(5)知识缺乏｜与缺乏疾病康复知识有关。

2．护理措施

(1)术前护理：

①缓解病人对手术的恐惧心理。

②保持病人尿液引流通畅。

③预防并发症。

(2)术后护理：

①加强病情观察。

②疼痛评估：倾听病人描述疼痛的程度并指导病人掌握减轻疼痛的方法。

③保持排尿通畅：观察排尿情况；避免急性尿潴留的发生；及时引流尿液；避免膀胱内血块形成。

④预防术后并发症：预防出血；预防感染；预防TURP综合征的发生，做好膀胱痉挛的护理。

⑤注意营养补充。

【27.7】良性前列腺增生病人的健康指导

答：(1)避免各种诱发因素：注意休息，避免引起急性尿潴留，一旦出现排尿困难、膀胱胀满、下腹疼痛难忍，应及时去医院急诊处理。

(2)预防出血：避免剧烈运动、保持大便通畅，以免腹内压增加，引起出血。

(3)性生活指导：前列腺电切术后6周内应避免性生活。

(4)注意个人卫生。

(5)自我监测。

(6)排尿功能训练。

(7)门诊随访：定期复查尿液、尿流率及残余尿量。

第二十八章 膀胱癌病人的护理

【28.1】膀胱癌的病因

答：膀胱癌的病因有化学致癌物、人体色氨酸代谢异常、吸烟、局部慢性刺激、某些药物、盆腔放射治疗。

【28.2】膀胱癌的病理

答：(1)组织学类型：分上皮和非上皮细胞性肿瘤。

(2)分化程度：近年来趋向采用三级法(WHO倡议)，表示肿瘤的恶性程度。

Ⅰ级：细胞高分化，属低度恶性。

Ⅱ级：细胞中分化，属中度恶性。

Ⅲ级：细胞低分化，属高度恶性。

(3)浸润程度：国际抗癌联盟(UICC)制定的TNM分期标准：

Tis：原位癌。

Ta：非浸润性乳头状癌。

T1：浸润黏膜固有层。

T2：浸润肌层。

T3：浸润膀胱周围脂肪组织。

T4：浸润邻近组织，如前列腺、子宫、阴道、盆腔壁。

N0：无区域淋巴结转移。

N1-3：区域淋巴结转移。

M0：无远处转移。

M1：远处转移。

(4)生长方式：分为原位癌、乳头状癌和浸润性癌。原位癌局限于黏膜内，易发展成浸润性癌；移行细胞癌多为乳头状；鳞癌和腺癌多有浸润。不同生长方式可单独或同时存在。

(5)好发部位：以两侧壁及后壁较多，其次为三角区和颈部，顶部及前壁较少。

(6)转移与复发：淋巴转移是最主要的转移途径，血行转移多发生在晚期。

【28.3】膀胱癌的临床表现

答：(1)血尿：表现为无痛性、间歇性全程肉眼血尿，有时可伴有血块，终末加重，间歇出现，可自行停止或减轻。血尿程度与肿瘤大小、数目、恶性程度并不一定成正比。

①乳头状肿瘤：大多数病人为分化良好的乳头状肿瘤，可有严重血尿。

②分化不良的浸润癌：血尿并不严重，常发生在高龄病人。

③非上皮性肿瘤：血尿症状较轻。

(2)膀胱刺激症状：常发生于血尿之后，多为晚期表现，表示肿瘤有坏死破溃或浸润膀胱壁或合并感染。

(3)排尿困难：癌肿位于膀胱颈部或带蒂肿瘤阻塞膀胱出口时可发生排尿困难，甚至尿潴留。

(4)转移症状：出现贫血、消瘦、下肢浮肿和盆腔肿块等全身症状，均表示肿瘤发生转移。

【28.4】膀胱癌的治疗原则

答：l．表浅膀胱肿瘤的治疗

(1)经尿道膀胱镜电切或电灼术：一般适用于直径2cm以下、表浅、恶性程度低的肿瘤。

(2)膀胱部分切除术：

①适应证：不能经腔内切除的局限性浸润癌。

②切除范围：包括距离肿瘤2cm以内的全层膀胱壁。

(3)膀胱内灌注化疗：

①目的：消除肿瘤；防止复发；防止表浅肿瘤发展为浸润癌。

②药物：卡介苗、丝裂霉素、多柔比星、噻替派。以卡介苗疗效最好，尤其对原位癌。

③方法：必须用导尿管插入膀胱，每次药物在膀胱内保留2小时，每l5分钟变换体位。

④不良反应：卡介苗灌注可出现膀胱刺激症状，因此卡介苗不宜用手已有膀胱炎或尿道损伤的病人。

2．浸润性膀胱肿瘤的治疗

(1)膀胱部分切除术。

(2)膀胱全切除同时行尿流改道：

①适应证：多发的、浸润深的、反复复发的肿瘤；估计膀胱部分切除术后不能保留足够膀胱容量者；位于膀胱三角区和颈部的肿瘤。

②切除范围：除全膀胱外，还包括精囊、前列腺、后尿道及盆腔淋巴结，同时行尿流改道。

③手术方法：尿流改道；外尿流改道。

(3)化学药物治疗：联合化学药物治疗晚期浸润性膀胱癌，可减轻症状，延长生存时间。目前，临床应用最广的是MVAC方案。

(4)放射治疗：T2、T3期肿瘤，手术前配合放射治疗，可提高5年生存率，以外照射为主。

【28.5】膀胱癌病人的整体护理

答：l．护理诊断｜护理问题

(1)自我形象紊乱｜与术后尿流改道有关。

(2)恐惧／焦虑｜与惧怕癌症、担心手术和预后有关。

(3)有排尿异常的可能｜与各导尿管置管位置、血块或黏液堵塞等有关。

(4)自理缺陷｜与术后置管限制，不能独立护理腹壁造瘘口有关。

(5)潜在并发症：肠梗阻、肠瘘；感染。

(6)知识缺乏与缺乏术后预防复发和康复知识有关。

2．护理措施

(1)术前护理：

①心理护理：让病人了解手术过程与方法，消除病人对手术的恐惧，介绍其他行尿流改道术成功的病人。术后早期，应指导病人管理尿液排泄，学会自我管理，对恢复正常生活自理能力有直接、积极的作用。

②肠道准备：对膀胱切除尿流改道术的病人，做好肠道准备。

(2)术后护理：

①术后常规护理措施：术后观察生命体征，维持水、电解质和酸碱平衡，记录24小时尿量。

②疼痛的护理：检查导尿管位置是否合适，膀胱阵发性痉挛疼痛时应根据医嘱使用解痉药或止痛剂。

③各种引流管的护理：两侧输尿管支架管一般于术后2周拔除；代膀胱内留置膀胱造瘘管或乳胶管一般于术后1周拔除；耻骨后间隙引流管，术后2〜3天引流减少时可拔除。

④腹壁造瘘口护理：术后72小时内观察造瘘口血运情况；选择合适的造口尿袋；做好皮肤护理，预防皮肤损伤。

⑤加强心理护理。

⑥注意有无肠瘘、肠梗阻并发症。

⑦预防逆行感染的发生。

【28.6】膀肮癌病人的健康教育

答：(1)康复指导：出院后休息3个月，避免重体力劳动。

(2)注意营养：高热量、高蛋白、适量脂肪、丰富维生素饮食，多饮水。

(3)自我护理：代膀胱留置的乳胶管拔除后改为腹壁造口尿袋，应注意造瘘口周围皮肤护理，造口尿袋应及时倒空，清洁干净，消毒后方可再用。

(4)预防复发：禁止吸烟，避免接触外源性致癌物质，大量饮水以稀释致癌物质，服用维生素C、维生素B6及酸果汁以酸化尿液，起到预防复发的作用。

(5)坚持综合治疗：定期做预防性化疗或放疗，治疗期间复查白细胞及血小板计数。

(6)定期复查：术后3个月或6个月必须定期重复静脉尿路造影和CT检查。

第二十九章 骨折病人的护理

第一节 骨折概论

【29.1】骨折的定义

答：骨的完整性或连续性中断，称为骨折。

【29.2】骨折的分类

答：l．按病因分类

(1)外伤性骨折：外伤是造成骨折最主要的原因。

①直接暴力：骨折发生在暴力直接作用的部位。

②间接暴力：暴力通过力传导、杠杆或旋转作用，在远离受伤处发生骨折。

③肌肉牵拉力：由于肌肉突然强力收缩，可拉断肌腱附着处的骨骼。

④积累性劳损：长期、反复、轻微的暴力，可作用在骨骼的某部位发生骨折，亦称疲劳骨折。

(2)病理性骨折：是指骨质本身存在的疾病(如骨髓炎、骨肿瘤、骨质疏松症等)使骨的强度减弱，遭受轻微外力或肌肉拉力时，即发生骨折。

2．按骨折处是否与外界相通分类

(1)闭合性骨折：骨折断端处皮肤或黏膜完整，与外界不相通。

(2)开放性骨折：骨折附近的皮肤或黏膜破裂，骨折端与外界相通或通过脏腔与外界相通。

3．按骨折的形态分类

(1)横形骨折：骨折线与骨纵轴垂直。

(2)斜形骨折：骨折线与骨纵轴斜交。

(3)螺旋形骨折：骨折线呈螺旋形。

(4)粉碎性骨折：骨质碎裂成3块以上。

(5)压缩性骨折：松质骨因压缩而变形。

(6)嵌插骨折：骨折后，坚质骨嵌插入松质骨内。

(7)纵形骨折：骨折线与骨纵轴平行。

(8)凹陷骨折：骨折片局部下陷。

(9)撕脱骨折：由于韧带牵拉造成韧带附着处骨质随韧带一起剥离下来。

(10)洞形骨折：骨折线经骨质薄弱的部分穿过。

4．按骨折的程度分类

(1)完全骨折：骨的完整性和连续性全部中断，如横形、斜形等骨折。

(2)不完全骨折：骨的完整性和连续性仅部分中断，尚存一部分骨组织连续，如裂缝骨折、儿童青枝骨折。

5．按骨折发生部位分类

分骨干骨折、干骺端骨折、骨骺分离、关节内骨折等。

6．按骨折的移位情况分类

分稳定骨折和不稳定骨折。

7．按伤后时间分类

新鲜骨折为伤后3周内的骨折；陈旧性骨折为伤后超过3周的骨折。

【29.3】骨折的并发症

答：l．早期并发症

(1)休克：因大量出血、软组织广泛损伤、骨折并发重要脏器损伤或剧烈疼痛而导致休克。

(2)脂肪栓塞综合征：由于骨折处的骨髓组织被破坏，脂肪滴进入破裂的静脉窦内，引起肺、脑等脂肪栓塞。肺栓塞的临床特征为进行性低氧血症，如呼吸困难、发绀、心律加速、血压降低等。脑栓塞表现为以意识障碍为主的综合征。

(3)重要脏器损伤：颅骨骨折引起脑损伤，肋骨骨折导致肺、肝或脾损伤，骨盆骨折引起尿道、直肠损伤等。

(4)重要血管、神经损伤：易发生于颅骨骨折、脊椎骨折、肱骨髁上骨折等。

(5)骨筋膜室综合征：由于骨折及肌肉损伤出血或肢体外固定过紧等因素，造成筋膜间隔区内压力上升，阻断了神经及肌肉的血供，造成肌肉缺血坏死、挛缩及神经麻痹。发生在上肢称为伏克曼缺血性挛缩。

2．晚期并发症

(1)关节僵硬。

(2)创伤性关节炎。

(3)骨缺血性坏死。

(4)感染。

(5)骨化性肌炎。

(6)坠积性肺炎。

【29.4】骨折愈合过程

答：(1)血肿机化演进期：全过程大约在2〜3周完成。

(2)原始骨痂形成期：此期约需6〜8周，即达到临床愈合；局部无水肿、压痛及异常活动。

(3)骨痂改造塑形期：此期约需l〜2年。

【29.5】骨折的临床愈合标准

答：(1)骨折局部无压痛及纵向叩击痛。

(2)局部无异常活动，但测定必须慎重。

(3)X线片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线。

(4)外固定拆除后上肢能向前平举1kg重量达1分钟；下肢能不扶拐在平地连续步行3分钟或不少于30步。

以上(2)、(4)两项的测定须慎重，应以不损伤骨和发生再骨折为宜。

【29.6】骨折延迟愈合

答：骨折延迟愈合指骨折愈合过程受到干扰，使愈合过程延长。临床表现为骨折局部水肿及压痛持续存在。X线显示为骨痂出现晚而量少，不能连续，但骨折端无硬化或髓腔封闭现象。

【29.7】骨折不愈合

答：骨折不愈合指骨折修复过程已完全停止，如不采取相应措施，则不能形成骨连接。临床表现为局部肿胀，压痛，不稳定持续存在。检查时肢体有异常活动或假关节。x线片显示为：骨折端硬化，骨髓腔封闭，有时骨端间隙增大，骨折端萎缩疏松。

【29.8】骨折病人的急救

答：(1)严重创伤病人的评估：

①意识状态：注意有无意识障碍。

②皮肤与黏膜：注意有无休克表现。

③血压、脉搏与尿量：及早发现休克征象。

④呼吸功能：判断有无缺氧。

(2)骨关节损伤的急救：

①止血：常用加压包扎法或止血带。

②包扎：无菌敷料覆盖。

③肢体固定：可用夹板、木板、自身肢体等固定。固定范围应超过骨折部位上下各一个关节。脊柱骨折的病人应平卧于硬板上，颈椎受伤者需在颈部两侧加沙袋固定，保持颈椎稳定。

(3)骨折病人的转送：要求迅速、安全，随时注意病人全身情况。若病人处于休克状态，应先纠正休克再转送。

(4)彻底清创：一般争取在伤后6〜8小时内进行，彻底清创是防止感染的关键措施，是任何抗生素所不能替代的。

【29.9】骨折的治疗

答：基本原则是复位、固定、功能锻炼。

1．复位

(1)复位标准：尽可能达到解剖复位或近似解剖复位，关节内骨折尤应力求解剖复位。如果不能达到解剖复位，则必须达到功能复位。功能复位的标准参考如下：下肢骨折短缩小于lcm，上肢可适当放宽；可允许有顺生理弧度l0度以内的成角畸形；骨折端对位在1／3以上；不允许有旋转移位或分离移位，但肱骨干骨折，允许有10〜l5度的旋转移位。

(2)复位时机：骨折后，复位越早越好。如因病情或局部条件限制不能及时复位时，可临时给予牵引或石膏制动，抬高患肢，待条件具备后及时复位。

(3)复位方法：

①手法复位：适于闭合复位治疗的骨折，原则是根据骨折损伤的机制，一般采用以骨折远端对合骨折近端复位。

②牵引复位：主要用于手法牵引不能复位，或复位后不稳定的骨折。

③切开复位。

(4)切开复位的手术指征：

①手法复位不能达到理想要求或不能维持复位者。

②关节内骨折。

③骨折合并重要血管、神经损伤。

④骨折断端间有软组织嵌顿或明显分离者。

⑤多发性骨折，或同一肢体多发性骨折、多段骨折。

⑥其他，如骨折合并重要血管、神经损伤，病理性骨折，骨折不愈合，畸形愈合，陈旧性骨折等。

2．固定

(1)目的和作用：维持骨折复位以利愈合；减轻疼痛。

(2)基本形式：外固定包括石膏、牵引、夹板和局部外固定器等；内固定包括一般与切开复位同时进行，以钢板、螺钉、髓内钉等固定为主。

3．功能锻炼

功能锻炼是骨折治疗的重要组成部分，正确的功能锻炼是促进骨折愈合和关节肌肉功能恢复的重要措施。

第二节 胃科常用技术和骨折病人的护理

【29.10】牵引的定义

答：牵引是利用持续牵引的作用与肢体的反作用力，使骨折或脱位得到整复和维持。

【29.11】牵引的目的和作用

答：(1)骨折、脱位的整复和维持复位。

(2)矫正与防止关节畸形，解除肌肉痉挛与疼痛，作为骨与关节围手术期的辅助治疗。

(3)便于患肢伤口的观察、冲洗和换药。

【29.12】牵引的种类

答：(1)皮肤牵引：用胶布或海绵带包扎在伤肢皮肤上，利用肌肉在骨骼上的附着点，使牵引力间接传递到骨骼。适用于3岁以下儿童股骨干骨折；老年人无明显移位、稳定的或不能耐受手术的股骨粗隆间骨折；儿童肱骨髁上骨折肘部肿胀严重，桡动脉搏动减弱者；术前准备。

(2)兜带牵引：

①枕颌带牵引：适用于颈椎骨折、脱位，颈椎间盘突出症和神经根型颈椎病等。

②骨盆带牵引：适用于腰椎间盘突出症及腰神经根刺激症状明显者。

③骨盆悬吊牵引：适用于骨盆耻骨联合分离。

(3)骨骼牵引：

①胫骨结节牵引：常用于股骨骨折。

②股骨髁上牵引：适应证与胫骨结节牵引相仿，但牵引力量可更大，更适用严重移位的骨盆骨折、骶髂关节脱位、髋关节骨折脱位。

③颅骨牵引：适用于颈椎骨折和脱位或颈椎手术前准备。

④跟骨牵引：适用于不稳定的胫腓骨骨折；严重污染或开放性胫腓骨骨折；胫骨平台骨折；少数跟骨骨折复位。

⑤尺骨鹰嘴牵引：适用于明显肿胀、难以复位或复位后无法维持的肱骨骨折、肱骨髁上骨折移位及肱骨髁间粉碎性骨折。

【29.13】牵引病人的整体护理

答：l．护理诊断｜护理问题

(1)皮肤完整性受损｜与牵引后无法变换体位有关。

(2)高危险性废用综合征｜与牵引限制不能活动有关。

(3)潜在的危险性伤害｜与牵引针滑出、重量脱落等有关。

(4)高危险性周围神经血管功能障碍｜与骨折、神经功能障碍、骨筋膜室综合征等有关。

2．护理措施

(1)新上牵引的病人应列入交班项目。

(2)观察皮肤牵引病人的胶皮及绷带有无松散或脱落，定时拧紧颅骨牵引弓的螺纹，确认重量由滑轮垂下，未落在床上或地板上；确认牵引绳结未卡到滑轮，牵引方向与近端肢体成直线，床脚抬高利用体重做反牵引。骨牵引针孔皮肤每日消毒l〜2次，用无菌纱布覆盖，针孔处如有分泌物或痂皮应擦去，防止痂下积脓、感染。

(3)随时监测牵引肢体远端血运，皮肤色泽、温度，指(趾)活动及感觉。

(4)预防并发症：

①鼓励病人利用拉手架抬起上身多做深呼吸，注意保暖，预防坠积性肺炎。

②功能锻炼。

③鼓励病人多饮水，多摄取含有纤维的食物，预防便秘。．

【29.14】石膏的应用

答：(1)骨折的固定。

(2)关节损伤和关节脱位后的固定。

(3)周围神经、血管、肌腱断裂或损伤，手术修复后的固定。

(4)急、慢性骨与关节炎症的局部制动。

(5)矫形手术后的固定。

【29.15】石膏同定病人的整体护理

答：l．护理诊断／护理问题

(1)有效固定的维持与石膏分层、软化、松动或折断有关。

(2)有皮肤完整性受损的危险与石膏固定制动和骨突部受压等有关。

(3)疼痛与石膏固定造成远端肢体受压有关。

(4)高危险性周围神经血管功能障碍与石膏包扎过紧、骨科手术及血管栓塞等有关。

(5)高危险性废用综合征与肢体活动减少、肌肉萎缩、关节僵硬、静脉血栓形成等有关。

(6)躯干活动障碍与石膏固定限制活动有关。

2．护理措施

(1)石膏型保护：

①待石膏干固后才能搬运病人。搬运时应给予石膏适当支托，注意用手掌支托，不能用手指支托石膏，避免在石膏上压出凹陷，形成压迫点。

②抬高患肢，用枕垫或悬吊法维持石膏固定的位置。

③促进石膏干固：注意安全，避免灼伤。冬季，要注意石膏固定肢体及病人的保暖。

④在搬运、翻身或改变体位时，需注意保护石膏，防止折断。

(2)压疮预防：

①每日检查石膏边缘皮肤和未包石膏的骨突部位，有无早期压疮。

②如病人主诉石膏内有明确的局限性压痛，面采取措施，变换位置，必要时石膏局部开窗检查，解除压力，防止皮肤坏死。

③帮助病人定时翻身。

④局部按摩：未包石膏的骨突部位及石膏边缘皮肤，每日2次用乙醇按摩，以促进血液循环。

(3)石膏渗血观察：石膏内伤口出血时，渗血可渗透至石膏表面，为了明确出血是否继续，应沿血迹边界用蜡笔圈划，注明时间，如继续出血，应通知医生，共同处理。

(4)末端血循环的观察。

(5)防治并发症：指导病人下床行走及功能锻炼，预防坠积性肺炎、肾结石、肌肉萎缩和关节僵直等并发症。

【29.16】骨折内固定植入物的要求

答：(1)应有良好的抗金属疲劳和足够的力学强度。

(2)具有一定韧性。

(3)易于加工及在手术中塑形。

(4)应有极好的耐腐蚀性和与人体组织的生物相容性。

(5)材料要保证质量，价格合理。

【29.17】骨折内固定病人的护理要点

答：(1)护士与病人应了解内固定植入物有一定的局限性；体能活动，完全负重和承载是造成内固定植入物早期松动、折弯甚至断裂的原因。应避免骨折内固定术病人尚未愈合时就正常负重或承载，以防植入物断裂。

(2)观察病人有无出现金属植入物的不良反应。

①骨不连接或延迟愈合，可导致植入物断裂。

②金属致敏或出现异物过敏反应。

③骨折断端压缩或骨吸收，引起肢体缩短。

④其他如植人物引起的疼痛、不适、感觉异常和神经损伤等。

(3)植入物去除后应采取充分的护理措施，防止再骨折。

【29.18】骨折外固定器固定病人的护理

答：骨折外固定器是骨折复位后，通过穿插在骨上的钢针与体外装置的连接达到固定、加压、牵伸等作用的一种治疗方法。

(1)适应证：

①四肢开放性骨折伴广泛软组织损伤。

②感染性骨折。

③近关节端粉碎性骨折。

④烧伤合并骨折。

⑤断肢再植及骨折伴有血管神经损伤需重建。

(2)禁忌证：

①患肢有明显的骨质疏松。

②患肢有广泛的皮肤病。

③年龄小或其他因素，术后不能配合护理者。

(3)护理要点：

①术前：护士应充分了解病人所用外固定器的结构和性能。

②术后：抬高患肢，注意观察肢体的血液循环与肿胀；每日需拧紧固定夹钳的螺母l次；防止针孔感染，定期更换敷料；定时检查针孔局部有无肿胀，皮肤有无张力；夕h固定器占有一定空间，病人不便穿脱衣服，要注意患肢的保暖；指导病人早期进行功能锻炼；骨折已达临床愈合或有针孔感染等需改用其他固定方法。

【29.19】骨折病人的功能锻炼

答：(1)基本原则：

①自骨折复位固定后尽早开始，贯穿骨折治疗的始终，是一个连续的过程。

②功能锻炼应以主动活动为主，被动活动为辅。

③功能锻炼的内容、强度，应根据骨折治疗阶段不同而改变。

④功能锻炼应不使病人感到疲劳或伤肢疼痛，避免不利于骨折愈合的活动。

(2)关节功能位：是指关节做长期固定，或关节融合术后关节应保持的位置，以保证肢体维持其基本功能。人体各大关节的功能位：肩关节：外展45度，前屈30度，外旋l5度；肘关节：屈曲90度，体力劳动者可维持在屈曲60〜70度；腕关节：背伸20〜30度；手指：拇指和其他各指成对掌；髋关节：前屈曲15〜20度，外展l0〜20度，外旋5〜l0度；膝关节：屈曲5度左右；踝关节：0度，女病人的踝关节功能位，可跖屈5〜l0度，以适应穿有跟鞋。

(3)关节活动和活动范围：主动关节活动范围指被检查者用自己的力量活动，关节能达到的最大范围；被动关节活动范围指用外力使关节活动能达到的最大范围。

(4)健康教育：

①骨折早期：病人主要做肌肉自主收缩和放松活动，原则上除骨折部位上、下关节暂不活动，身体其他关节均需锻炼。

②骨折中期：病人进行患肢的上、下关节活动。

③骨折后期：加强患肢关节的主动活动锻炼。

第三十章 关节损伤病人的护理

第一节 关节损伤

【30.1】关节运动的基本形式

答：(1)滑动运动。(2)成角运动。(3)旋转运动。(4)环转运动。

【30.2】影响关节运动的因素

答：(1)构成关节的解剖结构破坏。

(2)关节交锁。

(3)滑液质和量的改变。

(4)关节炎症。

(5)骨骼肌萎缩或损伤可影响关节运动功能。

【30.3】关节损伤的分类

答：(1)根据关节腔是否与外界相通分类：开放性损伤和闭合性损伤。

(2)根据损伤的性质分类：关节挫伤；关节扭伤；关节内骨折；关节脱位；关节骨折脱位。

(3)根据损伤的组织分类：软骨盘损伤；关节内、外韧带损伤；关节囊损伤；关节软骨损伤；关节内骨折。

(4)根据致伤暴力作用时间分类：急性损伤；慢性损伤。

【30.4】关节损伤并发症的防治

答：l．早期并发症

(1)关节内出血：最主要的防治措施是即时进行关节复位，外固定，抬高患肢。闭合性损伤立即使用冰敷，以减少出血及渗出。关节肿胀严重、疼痛剧烈时，可在严格无菌条件下穿刺抽血，加压包扎。

(2)合并神经血管损伤：神经血管损伤以受压多见，一般去除压迫多能自行修复。若无效应行手术探查，神经血管断裂应行修补术。

(3)感染：应进行彻底清创、扩创，采用直接缝合、自体组织移位或游离移植等方法，争取工期闭合创面。

2．后期并发症

(1)关节僵硬：大多数为关节内外粘连，可因关节损伤、出血、软组织水肿、异位骨化、外固定时间过长或固定姿势不当、没有及时进行康复治疗等引起。应强调早期康复锻炼的重要性。

(2)创伤性滑膜炎：重视早期积极有效地处理关节损伤，避免滑膜遭受慢性刺激；合理制动，大多数可自行好转；关节积液量大，症状严重者，可行关节穿刺抽液，加压包扎；病变持续时间长、关节功能障碍明显、非手术治疗无效时，可在关节镜下行病变滑膜切除术。

(3)关节不稳定与习惯性关节脱位：由于姿势不当或轻微牵拉可发生再脱位。重在预防。

(4)关节内游离体：可经关节镜取出游离体。

(5)骨关节炎与骨坏死：临床常见髋、膝骨关节炎及股骨头无菌性坏死，症状严重者可考虑关节镜检查或施行人工关节置换术。

第二节 人工关节置换手术病人的护理

【30.5】人工关节置换术的定义

答：人工关节置换术是选用金属或非金属材料制成的假体置换被损伤或被疾病破坏的关节面的一种成形术。

【30.6】人工关节置换术的适应证

答：原则上，60岁以上的老年人，具有下列适应证者，可行人工全髋置换。

(1)股骨颈骨折或陈旧性股骨颈骨折病人股骨头、髋臼、软骨或骨骼均已萎缩破坏。

(2)骨性髋关节炎髋臼破坏重或有明显退变，疼痛重，关节活动受限明显，严重影响生活及工作。

(3)类风湿性髋关节炎及强直性脊柱炎，病变稳定，但膝关节活动良好者。

(4)股骨头无菌性坏死，并严重变形，塌陷和继发髋关节骨性关节炎。

(5)人工股骨头置换术、人工全髋置换术、髋关节融合术失败者。

(6)其他：股骨上端肿瘤、先天性髋关节脱位、因创伤感染导致的陈旧性脱位。

【30.7】人工关节置换术常见的并发症

答：(1)骨水泥植入综合征：表现为低血压、心律失常、严重低氧血症、心肌梗死、肺动脉高压、出血、哮喘发作等，甚至死亡。

(2)假体脱位：主要与术后搬运不当、早期功能锻炼过早或不当有关。

(3)骨溶解与假体松动：假体松动是人工关节置换失败的最常见原因，也是术后返修术的主要原因。松动的主要原因是骨水泥机械性能差、假体与骨水泥分离。表现为假体下沉、旋转移位，体位改变时髋关节疼痛、跛行、关节功能减退等。

(4)假体断裂：系术后运动不当，或产品超过使用期限所致。

(5)其他：脂肪栓塞综合征、血管神经损伤、下肢静脉栓塞、异位骨化等。

【30.8】人工关节置换术病人的护理

答：l．术前护理

心理护理；训练髋关节周同肌肉的肌力，让病人学会术后体位的放置及拐杖和助行器的使用。

2．术后护理

(1)搬运：术后搬运时注意将患肢髋关节及整个下肢托起，使用便盆时，臀部上抬足够高度，避免患肢外旋内收动作。

(2)体位：术后平卧位。患肢外展中立位或下肢皮肤牵引。

(3)引流管的护理：妥善固定，定时挤压。注意引流液的色、质、量。严格无菌操作，防止感染。

(4)功能锻炼：术后患肢踝关节在床上丁字鞋固定下开始主动伸屈。骨水泥固定者术后3天下地步行练习；非骨水泥固定者术后至少6周才能开始步行练习。运动量应由小到大，活动时间由短到长。行走时患肢始终保持外展30度，且不能负重。

(5)并发症的防治：

①骨水泥植入综合征：术前预防性注射肝素，术中输入低分子右旋糖酐降低血液黏稠度；做好生命体征监测。

②假体脱位：选择合适假体，遵循正确的术后搬运、体位和适时功能锻炼。

③假体松动和断裂：需要手术翻修。

④脂肪栓塞综合征：保持呼吸道通畅，必要时高压氧治疗。

(6)健康教育：坐位时置换的髋关节弯曲不能超过90度，入厕必须使用高坐凳；体重超重者需减肥，避免负载过重；不能两腿交叉、盘腿、跷腿或单髋负重；禁止髋关节内收、旋转；单侧髋关节手术，上楼时健肢先上，下楼时患肢先下。

第三节 关节镜手术病人的护理

【30.9】关节镜手术的定义

答：关节镜是用来诊断和治疗关节疾患的内窥镜，由关节镜镜头、摄像头、主机、显示器和冷光源等组成，在关节镜监控下进行的治疗操作即关节镜手术。

【30.10】关节镜手术护理要点

答：(1)麻醉常规护理。

(2)功能锻炼：一般术后当天可以在床上先行肌肉等长收缩的训练，2〜3天后开始关节活动的等张收缩锻炼，负重则需灵活掌握。

(3)并发症的处理：避免切口感染。术后2〜3周关节腔内肿胀或积血、积液为正常反应，可以穿刺引流或理疗帮助吸收，一般2〜3个月后会逐渐消失。

第三十一章 断肢(指)再植病人的护理

【31.1】断肢(指)再植的定义

答：断肢(指)再植是把完全或不完全断离的肢(指)体，在直观或手术显微镜的助视下，彻底清创，将断离的血管重新吻合，并做骨、神经、肌腱及皮肤的修复，以恢复其一定功能的精细手术。

【31.2】断肢(指)的分类

答：(1)完全性断离：断肢(指)远端部分完全断离，无任何组织相连，或断肢(指)只有少量组织相连，但在清创时必须将这部分组织切断再移植者。

(2)不完全性断离：

①肢体不全离断：伤肢的创面有骨折或脱位，残留面相连的软组织少于该断面总量的1／4，主要血管断裂或栓塞，肢体的远端部分无血液循环或严重缺血，不接血管将引起肢体坏死。

②不全断指：伤指断面只有损伤肌腱相连，残留的皮肤<1／S周径，组织及血管均断裂，伤指的远端严重缺血或无血供，不接血管将引起手指坏死。

【31.3】断肢(指)再植的适应证

答：(1)伤员的全身情况：必须能够耐受较长时间的手术。

(2)断肢(指)应有一定的完整性，有完整的血管床。

①无严重组织挫伤的切、割、锯伤的断离肢体。

②上肢有骨缺损时，若经缩短骨骼内固定后不影响再植后手的精细功能，应尽可能争取做再植术。

③单侧下肢骨缺损不超过15cm。

(3)断肢(指)再植的时限：断肢(指)再植的时限一般要求不超过8小时，肌肉较少的手指缺血时间可延长至l0小时。

【31.4】断肢(指)再植术后治疗原则

答：(1)预防感染。

(2)抗凝血治疗。

(3)扩血管治疗。

(4)严密观察可能存在或潜在的血管危象。

【31.5】断肢(指)再植病人的护理

答：l．护理诊断／护理问题

(1)恐惧与意外失去肢(指)体和担心再植手术失败有关。

(2)自我形象紊乱与肢(指)体残缺形体改变有关。

(3)有再植失败的危险与再植肢(指)体动脉痉挛、静脉栓塞等血管危象有关。

(4)知识缺乏与缺乏治疗和康复相关知识有关。

(5)潜在并发症：中毒性休克；肾衰竭；再植肢体失活；脓毒症。

2．护理措施

(1)术前护理：

①心理护理：大多数接受断肢(指)再植手术的病人都有恐惧、悲观、自卑等心理反应。护士除给予关心、安慰和心理支持外，一定要向病人说明通过治疗和长期的功能锻炼，术后患肢部分功能将得到恢复。

②病室准备：病室要宽敞、明亮、通风；室内空气定期消毒；室内地面、墙面可用湿式清扫，床、桌、柜子等湿抹，每日2次；室内备有室温计、皮肤测温计、红外线烤灯、监护设备和必要的药品。

(2)术后护理：

①复温。

②体位：平卧位，患肢抬高，高于心脏平面10cm，以减轻肿胀。

③妥善固定患肢。

④保温：用烤灯照射。

⑤严密观察局部血液循环：发现循环障碍及时处理。观察再植肢(指)体的皮肤色泽、毛细血管充盈时间和浅动脉搏动。术后患肢的温度高于健侧l〜2℃。术后10天内，应每小时测皮温l次，根据病情，逐渐延长测温的间隔时间。

⑥并发症的预防和处理：

a．肿胀：如肢(指)体严重肿胀，应迅速查找原因，如伤肢(指)损伤严重，缺血时间较长，应做预防性深筋膜切开减压术。同时可采用高压氧、局部按摩等措施，以改善微循环。

b．静脉栓塞：表现为再植肢体末端发紫，指腹膨胀、饱满，温度下降，指甲毛细血管充盈时间延长。应查找原因尽早解除。

c．动脉受阻：肢体末端苍白，指腹塌陷，温度下降，动脉搏动减弱或消失，应及时处理。

d．感染：严格无菌操作，使用抗生素。

e．肾衰竭：病人出现烦躁不安，尿少、血压下降，应及时处理，必要时透析。

f．自发性出血：多由全身肝素化引起，可用鱼精蛋白对抗。

3．功能锻炼

再植术后3周左右，再植肢(指)体血液供应基本平稳，软组织已愈合。在不影响骨折愈合的原则下，可以有计划地进行手指屈伸、握拳等主动活动；术后6周，康复重点是促进神经功能的恢复、软化瘢痕和减少粘连。

第三十二章 脊柱骨折和脊髓损伤病人的护理

第一节 脊柱骨折病人的护理

【32.1】脊柱骨折的病因与分类

答：l．根据受伤时暴力作用方向分类

(1)屈曲型损伤：最常见，多数发生在脊柱的胸腰段。

(2)伸直型损伤：极少见。

(3)屈曲旋转型损伤：可发生椎间小关节脱位。

(4)垂直压缩型损伤：可发生胸、腰椎椎体爆破性骨折。

2．根据损伤部位分类

颈椎骨折或骨折脱位、胸椎骨折或骨折脱位、腰椎骨折或骨折脱位、骶椎骨折或骨折脱位、尾椎骨折(少见)或脱位。

3．根据骨折稳定程度分类

(1)稳定型骨折：单纯压缩性骨折，椎体压缩不超过原高度的1／3；单纯横突或棘突骨折，第3腰椎以上椎板骨折。

(2)不稳定型骨折：椎体压缩超过原高度的1／3，常伴有附件骨折和韧带断裂的复合性损伤。

4．根据有无神经损伤分类

单纯脊柱骨折和脊柱骨折合并脊髓损伤。

【32.2】脊柱骨折的急救处理

答：(1)积极治疗严重复合伤，抢救伤员生命。

(2)避免二次受伤：对疑有脊柱损伤者进行急救和搬运时，切忌使脊柱发生屈伸、扭转，以免增加骨折移位和损伤脊髓神经。

①搬运时应用木板或硬板。

②滚圆木式搬运：先使伤员上、下肢体伸直，木板放在伤员一侧，搬运者2〜3人站在同侧，扶伤员躯干，使之成一整体滚动至木板上。注意不要使躯干扭曲。

③如为颈椎损伤，急救者应以双手托住病人枕部及下颌部，并略加牵引，其他人员托住伤员的肩和髋部，缓慢搬移，用砂袋或折好的衣服放在颈部两侧加以固定。

④运送途中应密切观察伤员全身状况并保持呼吸道通畅，注意保暖，每1〜2小时翻身一次，防止压疮的发生。

【32.3】脊柱骨折的治疗原则

答：l．颈椎骨折与骨折脱位

(1)稳定型骨折：可采用非手术治疗，如石膏围领、颈胸石膏固定、颈椎牵引或颅骨牵引至骨愈合。

(2)不稳定型骨折：手术切开复位内固定或融合不稳定的节段，伴脊髓损伤应做减压术。

2．胸腰椎骨折与骨折脱位

(1)稳定型骨折：椎体轻度压缩骨折(椎体压缩不超过原椎体的I／3)，可采取非手术治疗。早期卧硬板床，在骨折部垫厚枕，使脊柱过伸，嘱病人于1〜2天后即逐渐进行腰背伸锻炼，使腰背肌强壮有力，可以免除慢性腰痛后遗症。6〜8周后病人可以带腰围下床活动。

(2)不稳定型骨折：目前趋向手术治疗，解除脊髓压迫，恢复脊柱稳定性。手术治疗包括：后路减压内固定术；前路减压内固定术。

【32.4】脊柱骨折病人的护理要点

答：(1)病人须平卧于硬板床，以保持脊柱平直或过伸。

(2)指导病人自己翻身，须先挺直腰部再翻动，以绷紧背肌。侧卧时，用枕头将全背部顶住，避免胸腰部脊柱的扭转。

(3)颈椎及高位胸椎损伤后，宜平卧不用枕。根据病情可在颈部或肩下加枕垫，使颈部后伸。

第二节 脊髓损伤病人的入理

【32.5】脊髓损伤的临床表现与诊断要点

答：(1)脊髓横断：早期为脊髓休克表现：受伤平面以下弛缓性瘫痪，感觉消失和肌张力丧失，大便滞留，膀胱不能排空。

(2)脊髓半横断：损伤平面以下同侧肢体的运动及深感觉丧失，对侧肢体的痛觉和温度觉丧失。

(3)脊髓中央损伤综合征：表现为损伤平面以下的四肢瘫。

(4)脊髓前部损伤综合征：脊髓前中央动脉闭塞，出现分布区域受损表现。

(5)脊髓后部损伤综合征：表现为深部感觉及运动障碍，而痛、温、触觉保留。

(6)脊髓圆锥损伤综合征：表现为会阴部鞍状皮肤感觉消失，括约肌功能及性功能障碍，而双下肢的感觉和运动功能保持正常。

(7)马尾神经损伤综合征：表现为损伤平面以下弛缓性瘫痪，有感觉及运动功能障碍及括约肌功能丧失。

【32.6】脊髓损伤的治疗原则

答：(1)一般处理：首先要预防或减少可能产生的进一步损伤。在急性期应密切监护主要脏器的功能，病人早期死亡的最主要原因是呼吸功能障碍，应经常监护呼吸功能指标。若病人不能排出呼吸道分泌物，可通过鼻或口腔吸除，仍无效则行气管切开术。

(2)尽早实施脊髓减压：是脊髓功能恢复的关键。手术适应证：不完全性脊髓损伤，若表现为进行性加重，疑有椎管内出血，需紧急探查；X线片示骨片突入椎管或椎管变形、狭窄挤压脊髓或神经根造成严重疼痛者；脊髓开放性损伤。

(3)稳定脊柱：尤其是椎体不稳定型骨折，复位和减压后应进行适当的内固定或植骨融合术，避免发生再移位。

(4)防治并发症：如预防压疮、肺部并发症、泌尿道并发症。

(5)功能重建：及时进行康复锻炼。

(6)全身支持疗法：给予营养丰富的饮食。如病人有明显的消耗性低蛋白血症和贫血时，可考虑少量重复输血。

第三节 创伤性高位截瘫病人的护理

【32.7】创伤性高位截瘫病人的护理

答：l．护理诊断｜护理问题

(1)恐惧｜与失去运动和基本生活能力，身体形象被歪曲、人格平衡失调、个体的社会功能受到威胁和损坏等有关。

(2)低效性呼吸型态｜与脊髓损伤后呼吸功能不全有关。

(3)清理呼吸道无效｜与颈髓损伤后出入延髓咳嗽中枢的反射弧中断，声门关闭不能，以及与咳嗽有关的咽肌、膈肌和其他呼吸肌功能障碍导致排痰功能下降或呼吸道感染有关。

(4)知识缺乏｜与缺乏手术、康复知识有关。

(5)体温调节无效｜与体温调节中枢紊乱或自主神经功能障碍有关。

(6)躯体活动障碍｜与肌肉失神经支配有关。

(7)维护健康的能力低下｜与没有能力维护基本的健康有关。

(8)皮肤完整性受损｜与感觉缺失，大、小便失禁，身体活动受限等有关。

(9)潜在并发症：泌尿系统感染；肺部感染；便秘；肌肉痉挛，关节挛缩。

(10)性功能障碍与脊髓损伤有关。

2．护理措施

(1)手术前护理：

①心理护理：为了解除病人不良心理，使病人手术前能处于较佳心理状态，护士应做到下列几点：以热情、和蔼、关心、同感性倾听等工作态度，熟练的护理技术获得病人信任，增加安全感；向病人介绍治疗方案，可有意识地组织同类手术较成功的病例与其交流，增强病人的信心；让病人了解术后吸氧，使用导尿管、引流管等治疗措施的目的；加强防范措施，防止病人出现自伤、自杀行为。

②气管、食管推移训练：

a．向病人反复解释推移训练的重要性，并明确告之。

b．推移方法：医护人员站在病人手术侧，用大拇指持续向非手术侧推移内脏鞘；然后用2〜4指在皮肤外插入手术侧内脏鞘与颈动脉鞘之间持续地向手术侧牵拉颈动脉。

C．推移时间：开始时每次10〜20分钟，以后逐渐增加至30〜60分钟，必须将气管牵过中线，持续训练3〜5天。

③体位训练：开始时每次20〜30分钟，逐渐增加至3〜4小时。

④床上大、小便训练。

(2)手术后护理：

①病情观察：注意观察生命体征，尤其是呼吸情况。

②减少头颈部活动。

③预防肺部并发症：指导病人定期做咳嗽与深呼吸训练；定时变换体位，每次翻身时拍打胸背部以利排痰；早期施行气管切开；雾化吸入。

④泌尿系统感染的防治和护理：

a．截瘫早期：伤后2周内，膀胱失去收缩功能，形成无张力性膀胱，出现尿潴留。一般需留置导尿，持续引流尿液，经过2〜3周后，病人肌张力开始恢复，反射出现，应将膀胱的引流改为每4〜6小时定时开放。有助于建立反射性膀胱，避免因长期无尿液在膀胱内积存而导致膀胱萎缩。

b．封闭性膀胱冲洗：将膀胱内积存的尿沉渣冲洗出来，防止感染。常用的冲洗液有3％硼酸溶液、0.2％呋喃西林溶液或生理盐水。冲洗前应将尿液放净，一般每次冲洗液量为250〜500ml，待注入的冲洗液完全吸出后关闭导尿管。

C．留置导尿管期间：每日清洁尿道口2次，每周应换导尿管1次，换管前也须排空尿液。留置导尿2〜3周后，可试行拔除导尿管，用挤压的方法训练反射性膀胱排尿。

d．预防泌尿系统结石：鼓励病人多饮水，每天饮水量达3000ml左右，以便冲洗尿沉渣，预防泌尿系统结石。

e．泌尿系统感染的治疗：如发生感染，应抬高床头，便于体位引流，同时增加补液量或饮水，将导尿管持续开放引流。及时应用抗生素和做药物敏感试验。

f．间歇导尿：有报道用间歇性导尿处理膀胱问题，每隔4〜6小时排空一次。有条件时可指导病人严格按消毒要求和方法，自己做间隙导尿。

⑤消化功能紊乱的处理：脊髓损伤后，护士可通过指导和帮助病人掌握饮食规律，辅以药物治疗，以及排便训练，使截瘫病人有效地解决排便问题。

a．饮食管理：饮食宜定时、定量，多食粗纤维食物或水果，多饮水，防止大便干结。

b．药物治疗：常用缓泻剂如更衣丸、麻仁丸、双醋酚酊、番泻叶等。

c．训练反射性排便：每天早饭后，戴手套，定时帮助病人扩张肛门，以刺激肛门括约肌，反射性引起肠蠕动。

d．按摩：顺结肠走向，由右下至上，向左，向下，进行腹壁按摩，可促进肠蠕动，帮助排便。

e．灌肠。

⑥中枢性高热的护理：颈脊髓损伤时，病人常产生高热，达40℃以上。

a．物理降温法：使用头部冰袋法。

b．补充足够的液体，维持电解质平衡。

c．药物降温。

⑦压疮的预防和护理：

a．压疮的预防：定时翻身；注意衬垫；保持皮肤清洁及干燥．加强按摩。

b．压疮的处理：局部处理：主要是解除压迫，保护创面，促进愈合。发现皮肤早期发红的征象，可用气圈、软垫等局部减压，或暂不睡在出现压疮的一侧，改为俯卧位等，同时增加翻身的次数。水泡的处理：可在无菌操作下抽净水泡内积液。为防止皮下再积液应在水泡上多穿几个孔，经局部悬空等保护治疗，可望痊愈。皮肤破溃的处理：可局部应用抗生素，防止继发感染，待其自愈或采用旋转皮瓣等手术治疗以闭合创面。

【32.8】脊髓损伤病人的康复护理？

答：康复应在生命体征稳定后开始。

(1)康复护理目标：预防和治疗各种并发症；功能锻炼改善残存肌力和关节活动度；增强病人自信心，提高日常生活活动能力。当病人能坐直并在轮椅上坐2小时左右时，即可进行各种训练。

(2)康复护理措施：

①保持功能位：瘫痪肢体应保持功能位，采用沙袋、夹板、支具来维持所需的功能位，要早期进行关节被动活动，每日2次，每次30分钟，防止关节僵硬。高位截瘫病人要注意避免上肢发生畸形。

②日常生活动作训练。

③职业训练。

④对病人及家属进行预防并发症的教育。

⑤心理护理。

三峡大学继续教育学院